执行概要

“为了理解和改进组织的工作方式，我们必须在系统中思考。”图片:NATS新闻办公室Cc by nc - nd 2.0

为了理解和改进组织的工作方式，我们必须在系统中思考。这意味着根据系统目标考虑系统各部分(人、社会、技术、信息、政治、经济和组织)之间的相互作用。有一些概念、理论和方法可以帮助做到这一点，但在实践中往往没有用到。因此，在试图理解和影响社会技术系统如何工作时，我们继续依赖过时的思维方式。本白皮书提炼了一些有用的概念，作为鼓励“系统思考”方法的原则，以帮助理解和提高系统性能。希望这将为系统、工作和安全提供新的思考方式，并有助于将理论转化为实践。

原则1、2和3与系统内的人的观点有关——我们从外部的观点和他们从内部的观点。为了理解和设计系统，我们需要理解“已完成工作”。这需要从事相关工作的人的参与，即领域专家。(原则1。实地专家的参与)。因此，我们对已经完成的工作——过去、现在和未来——的理解必须吸收工作人员的多重观点。这包括他们的目标、知识、对情况的理解以及在执行时所关注的焦点(原则2)。当地的合理性)。我们还必须假设，人们开始尽他们最大的努力——他们的行动是出于良好的意图。因此，组织和个人必须采取开放、信任和公平的心态(原则3)。 Just Culture).

原则4和5涉及影响工作的系统条件和环境。理解需求对于理解系统性能至关重要。来自组织内部或外部的与效率和能力有关的需求和压力的变化，对绩效有根本性的影响。(原则4。需求与压力)。这对资源(如人员配备、能力、设备)和限制(如规章制度)的利用有影响(原则5)。资源和约束)，可以增加或限制满足需求的能力。

原则6、7和8涉及系统行为的性质。当我们回顾工作时，我们倾向于看到离散的活动或事件，我们独立地考虑这些活动或事件。但“已完成的工作”是在相互关联和相互作用的活动流中进行的(原则6)。交互和流程)。交互(例如人、设备、程序之间的交互)和系统中的工作流程是系统设计和管理的关键。工作环境要求人们在解决目标冲突和应对复杂性和不确定性方面做出权衡(原则7)。取舍)。最后，持续的调整是必要的，以应付系统条件的可变性。同一任务或活动的表现将会而且必须有所不同。理解可变性的性质和来源对于理解系统性能至关重要(原则8)。 Performance Variability).

原则9和10在系统结果的背景下也与系统行为有关。在复杂系统中，结果通常是突发的，而不仅仅是单个系统组件性能的结果(原则9)。出现)。因此，系统行为很难理解，而且往往不像预期的那样。最后，成功和失败在某种意义上是等价的，因为它们来自同一个来源——日常工作，特别是表现的可变性(原则10)。等效)。因此，我们必须把注意力集中在已完成的工作和已建立的系统上。

本白皮书对每项原则都作了简要解释，并附有前线操作人员、高级管理人员和安全从业员的“实地观点”。虽然我们对安全性(确保一切正常)特别感兴趣，但这些原则适用于所有系统目标，涉及性能和健康。预期这些原则将适用于任何对一个系统的表现作出贡献或从中受益的人:前线工作人员和服务使用者;经理和主管;首席执行官和公司董事;专家和支持人员。所有人都需要了解和改进组织和相关系统

安全系统思考:十项原则。

• 十项原则的介绍

来源:安全系统思考:十项原则。白皮书。向安全ii迈进，欧洲控制，2014。

学习卡系统思考学习卡:走向安全2可以在研讨会上使用，讨论特定系统、情况或案例的原则和它们之间的相互作用。