事故和严重事故报告:AW
事故和严重事故报告:AW
定义
有关事故及涉及的严重事件的报道适航性作为一个因素。
下面列出的报告分为两组,第一组根据受影响的系统列出事件。第二组确定事件中适航性是一个贡献因素,并按类别列出事件。
第一组-系统
机身
2020年2月23日,一架庞巴迪挑战者605在下降过程中系统故障后无襟翼着陆,在正常着陆后进行反向推力选择,然后飞机升空,然后启动操纵杆推动,然后进行第二次硬着陆,短暂失去控制。造成机身结构损伤和磨损。调查将襟翼故障归因于在规定的维护检查间隔内的腐蚀,以及降落时短暂的失控,这是机组人员对降落准备不足以及模拟器对飞机操纵的复制与实际情况不相符的综合原因。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2011年4月1日,西南航空(Southwest)一架波音737-300客机在飞越高度340时突然失压,机身顶部皮肤的一部分破裂。飞机成功紧急降落,备降至尤马,半小时后在尤马降落。调查发现,故障的原因是这架已有15年历史的飞机未被发现的制造故障。一名客舱机组人员和一名试图帮助他的下班工作人员在忽视了基于突然减压后有用意识时间的训练后暂时失去了意识。
2010年12月29日,美国航空公司一架波音757-200飞机在杰克逊霍尔机场着陆时触地反弹,速度刹车和逆推力装置均未按预期发挥作用。随后的调查发现,尽管已经启动了减速闸,并发出了部署呼叫,但这些都没有发生,并且在反弹过程中过早选择后,反推器锁定了通过。有人指出,如果扰流板是人工选择的,反推器的问题不会阻止飞机在跑道上停车。
2017年9月23日,一架从关西起飞的波音777-200飞机在飞越大阪市中心时,一块巨大的机翼到机身整流罩脱落,击中并严重损坏了一辆行驶中的车辆。调查发现,相关小组有足够多的附件支架故障历史,波音公司为新建飞机开发了一种改进的更厚的支架,然后在一份服务函中建议可以作为在役777-200飞机的替代品,但荷航决定不这么做。虽然发现了一些不正确的支架连接螺栓,但这并不被认为是造成这种情况的原因。
2015年10月15日,一架波音747-300飞机从德黑兰梅赫拉巴德起飞后,几乎立即出现了一个发动机的明显振动。在没有减少受影响的发动机推力的情况下继续爬升后,3分钟后出现了不可控制的故障。喷射出的碎片导致4号发动机几乎同时失灵,多个液压系统失灵,一个机翼油箱的燃油全部耗尽。调查将振动归因于运营商在没有相关适航指令的情况下继续使用发动机,以及发动机启动后未能继续运行。
2016年4月6日,一架BAe ATP在着陆后不久部分离开了跑道一侧,在155米后重新回到跑道上,完成了着陆滚动。它受到了损坏,不适合继续飞行,但直到五次飞行后才发现这一点。调查将这次飞行归因于飞行员对意外的beta范围功率缺乏反应,以及飞机的继续飞行,机长未能确保正确的事件记录、准确的操作员通知或飞行后飞机的工程检查。发现运营商在安全管理和文化方面存在系统性不足。
2016年12月14日,一架庞巴迪DHC8-400飞机从曼彻斯特起飞后不久,一块未紧固的发动机检修板脱落,击中并损坏了飞机的垂直稳定器,随后坠落在起飞跑道上。调查发现,在例行夜间维护后,面板没有固定,需要将其打开,飞行员在飞行前进行外部检查时没有发现这种情况。一个月前,同一架飞机也发生了同样的事件。操作员提供的离境前检查飞行员培训被发现不一致。
2013年3月5日,汉莎航空(Lufthansa)一架从芝加哥奥黑尔飞往慕尼黑的定期国际客运航班的空客A330-300客机,在夜间正常能见度起飞后,驻后机组人员通知机组人员,他们在起飞时听到了不寻常的噪音。注意到在飞行甲板上没有听到任何异常的声音,也没有任何异常系统状态的迹象,机长在咨询公司维修后决定飞行应按计划完成。飞行顺利进行,但在抵达慕尼黑后,很明显,由于起飞时尾部撞击,飞机遭受了严重损坏,不适合飞行。
2006年8月28日,一架霍克800飞机在16000英尺的E级空域与一架滑翔机相撞。滑翔机失控,飞行员跳伞逃生。这架霍克飞机结构受损,一个引擎停止工作,但它被发现在附近的机场。调查注意到,碰撞发生在一个以滑翔机活动闻名的地区,在该地区,运输机经常使用空中交通管制中心的交通信息或遵循TCAS的指示来避免滑翔机碰撞。这架滑翔机是由一名游客驾驶的,为了节省电池电量,它的应答器故意关闭了。
2014年1月5日,一架夜间飞往新加坡的空客A380-800飞机在机舱失压后紧急下降并备降巴库,没有发生进一步事件。调查将压力损失归因于门蒙皮上的疲劳裂纹,这是由于门盖板的设计问题引起的,18个月前更换改进的盖板时没有发现这个问题。还确定了与客舱机组人员使用紧急氧气和将飞机转移到火灾类别低于正常要求的机场有关的安全问题。
空气调节和增压
2019年6月1日,一架波音787-8飞机在距离目的地成田机场不到一小时的时候,两个空调组件都失灵,导致机舱内所有空调全部丢失。当客舱高度达到10,000英尺时,已经开始的下降作为紧急下降完成,此后的飞行没有进一步的事件。调查发现,尽管近两个月前发布了一项修改后的非正常程序,将包复位限制在35000英尺的最大高度,但该程序仍在运营商的“审查中”,并已修改了其评估制造商通信的程序,以评估对操作安全的影响。
2018年8月3日,一架从赫尔辛基起飞的空客A319飞机的客舱出现烟雾并开始加剧,但飞行甲板上没有烟雾。机组人员通知机长,机长停了飞机,批准紧急疏散。这是在发动机仍在运行时开始的,对乘客的指示不充分导致了完全混乱的疏散。调查将此归咎于机组人员程序不充分,只设想了船长根据他们直接知道的原因下令撤离,而不是只有客舱内明显需要撤离的情况。
2012年10月19日,一架由jet2操作的波音737-800飞机从格拉斯哥起飞,在飞行甲板上闻到一股奇怪的气味,高级机组人员报告机舱内似乎有烟。随后紧急疏散导致一名乘客严重受伤。调查未能最终确定产生烟雾的原因,同时亦发现有燃烧的气味,但空调系统内水分过多被认为可能是一个因素,因此营管人其后更改了维修程序。
2011年3月5日,芬兰航空一架空客A320在瑞典南部领空巡航时,由于发动机1引气系统失灵,必须紧急下降,导致发动机2引气系统失效。调查发现,发动机2系统由于过热而关闭,并且只有一个引气系统可用的主动和反应性操作程序不足。机组人员注意到在飞行完成期间未能使用APU空气来帮助维持客舱增压。
2018年3月5日,一架空客A320飞机在飞往卡拉奇的途中,机组人员观察到客舱压力缓慢但持续下降,最终触发了客舱高度过高的警告,导致他们戴上氧气面罩,开始紧急下降,并向空中交通管制中心宣布PAN,直到情况恢复正常。调查发现,造成事故的原因是主动座舱压力控制器在处理内部损坏的数据时,使用了超过10,000英尺的着陆场高度。报告指出,空客正在开发一种改进的控制器,以防止出现错误的数据计算。
2017年2月21日,一架APU失灵的空客A320经历了连续的空调和增压系统故障,其中第二次发生在高度300,促使宣布求救和紧急下降,随后平静地备降到阿利坎特。调查发现,双重故障的原因很可能是飞机引气调节系统未被检测到和未被检测到的退化,同时注意到可能造成维修错误,建议建立一个新的定期维修任务,检查飞机类型引气系统的部件。
2018年7月12日,一架波音737-800飞机从悉尼起飞后不久,正在进行副驾驶线训练,爬升到高度135,这时由于两个空调包都没有打开,客舱高度警告喇叭响起。机长控制了飞机,并将飞机下降到高度100,直到情况恢复正常并完成预定飞行。调查指出,尽管两名飞行员都有驾驶其他机型的经验,但两人驾驶737的时间都很有限,调查得出的结论是,错误的系统配置是由于程序和检查清单管理不当造成的。世界杯预选赛直播在线观看
2017年12月3日,巴西航空工业公司(Embraer)一架E190飞机在FL310航段飞行途中,由于飞行甲板有燃烧的气味,已经返回赫尔辛基,此时机舱冒烟,飞行甲板也冒烟。向空中交通管制中心发出求救信号,报告“机上有火”,并接受了他们建议备降图尔库的建议。起初情况有所改善,但在着陆后情况恶化,导致预防性紧急疏散。调查人员随后将烟雾归咎于空气循环机故障。还发现了客舱机组人员难以接近的防烟罩以及疏散的行为和后果等问题。
2017年8月23日,一架从苏黎世出发横渡大西洋的波音767-400ER在飞机接近FL 100时遇到客舱增压问题,并平飞以运行适用的检查表。然而,尽管无法确认加压系统运行正常,但随后重新开始爬升,导致同样的问题再次出现,并从高度200紧急下降。调查发现,一名工程师混淆了起飞前应该关闭哪个增压系统阀门,机组人员继续爬升的决定是有风险的。
2015年6月30日,一架波音737-400飞机在高度370处的两个引气供应接连发生故障,导致所有压力丧失,在紧急下降到10,000英尺的QNH后,该航班继续飞往计划目的地关西。调查发现,这两个系统都是由于预冷器控制阀故障导致的,这些故障是由于之前确定的服务过早恶化的风险造成的,该风险已通过可选但建议的服务公告解决,但相关飞机的运营商并未采取行动。
Autoflight
2019年4月5日,一架波音737-500机组人员在离开马德里巴拉哈斯后不久宣布紧急情况,原因是他们的飞机在IMC中无法保持正常的横向、垂直或空速控制。在两次在正常天气条件下盲降接近失败后,飞机成功降落在附近的一个军事空军基地。调查发现,起飞前发现的可能妨碍使用机长自动驾驶仪的故障直到飞行结束后才被记录下来,但无法找到无法手动控制飞机的技术解释,因为在没有自动驾驶仪工作的情况下调度是允许的。
2011年7月20日,一架瑞士欧洲Avro RJ-100飞机在从纽伦堡飞往苏黎世的定位飞行中,对IMC中意外的“倾斜角度”警报做出了不当反应。随后几乎失2022卡塔尔世界杯澳大利亚队去控制,在此期间,最终宣布了PAN。适用于遇到的故障症状的QRH检查表的延迟操作解决了此情况。随后的调查将该事件归咎于机组人员对单个IRU故障的反应不当,以及在情况得到解决时拙劣的手动飞行技能。
2019年3月10日,一架波音737-MAX 8飞机从亚的斯亚贝巴起飞后不久,左迎角风向标开始记录错误值,触发了左摇杆激振器激活,并持续了剩余的飞行时间。襟翼收回完成后,一系列自动机头向下稳定翼调整输入立即开始,飞行员最终无法应对,随后在起飞6分钟后,飞行员进行高速俯冲导致地形撞击。调查仍在继续。
2017年7月3日,一架空客A319在慕尼黑机场手动降落时,起落架严重损坏,垂直加速度超过了强制适航检查的阈值。这次检查发现机头和一个主起落架腿受损,根据空客的建议,这三个起落架在投入使用前都被更换了。调查无法解释为何两名飞行员都没有及时发现不正确的俯仰姿态和过高的下降速度,以采取纠正措施,并指出在中间进近时恢复手动飞行是由于技术故障。
2016年5月25日,巴西航空工业公司一架ERJ 190飞机在达到FL 360的巡航高度后不久发生重大电气系统故障。空中交通管制被告知问题,并进行了下降以使APU能够启动。这一行动恢复了大部分丢失的系统,机组人员没有宣布紧急情况,选择完成计划中的400纳米飞行。调查发现,飞机底层的电子设备舱受到液体污染,引致电气故障,并在机组人员不知情的情况下引发火灾和烟雾,原因是烟雾探测系统和空气再循环系统已停止供电。
2015年10月15日,一架波音747-300飞机从德黑兰梅赫拉巴德起飞后,几乎立即出现了一个发动机的明显振动。在没有减少受影响的发动机推力的情况下继续爬升后,3分钟后出现了不可控制的故障。喷射出的碎片导致4号发动机几乎同时失灵,多个液压系统失灵,一个机翼油箱的燃油全部耗尽。调查将振动归因于运营商在没有相关适航指令的情况下继续使用发动机,以及发动机启动后未能继续运行。
2016年2月29日,一架50公斤、翼展3.8米的无人机在比利时北部临时隔离区进行飞行测试时失控。无人机随后爬升到4000英尺高空,沿着西南偏南的轨道飞越比利时,进入法国北部,在发动机停止后坠毁。调查发现,控制通信中断的原因是同轴电缆组件制造错误,以及此前未发现的独立自动驾驶软件设计缺陷。这就阻止了默认恢复进程的工作。记录了一次规定的分道通航的损失。
2008年9月13日夜间,在良好的视觉条件下*,俄罗斯航空公司北航运营的一架波音737-500飞机在博尔肖耶萨维诺机场(Perm)的21号跑道上执行不稳定进近,随后导致失去控制并撞击地形。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
1994年4月26日,一架空中客车A300-600飞机在最后接近名古屋时失去对飞机的控制,飞机在机场周围坠毁。调查发现,一个无意的模式选择错误引发了控制困难,最终原因是两名飞行员明显缺乏对飞机类型上控制推力和俯仰系统之间相互作用的全部性质的理解,这在大多数其他当代类型中并不典型。调查还得出结论,机长迟迟没有从大副手中接过控制权,加剧了局势。
2005年10月22日,英国航空公司的一架空客A319飞机在夜间飞越英格兰东南部上空的途中,在VMC遭遇了重大但暂时的电气故障。大部分服务在短时间内恢复,航班继续飞行。然而,在随后历时两年多的调查中,A320系列电气系统的设计和制造商建议的应对措施中发现了一系列重大缺陷,作为回应,空中客车公司针对其中大部分问题制定了解决方案。
通信
2019年2月6日,一架空客A330-200机长音频控制面板(ACP)发生故障,咖啡洒在上面后开始冒烟和电子烟雾。随后,右侧的ACP也失效了,变得足够热,开始融化塑料。考虑到随之而来的重大通信困难,返回香农机场时,两名飞行员都轮流吸氧。调查发现,飞行甲板上的饮料通常是用不盖的杯子提供的,所用的杯子尺寸与现有的杯架不兼容。在提供合适尺寸的杯子之前,运营商决定开始提供杯盖。
2016年2月29日,一架50公斤、翼展3.8米的无人机在比利时北部临时隔离区进行飞行测试时失控。无人机随后爬升到4000英尺高空,沿着西南偏南的轨道飞越比利时,进入法国北部,在发动机停止后坠毁。调查发现,控制通信中断的原因是同轴电缆组件制造错误,以及此前未发现的独立自动驾驶软件设计缺陷。这就阻止了默认恢复进程的工作。记录了一次规定的分道通航的损失。
1985年8月22日,一架由英国航空公司全资子公司British Airtours运营的B737-200飞机发生了不受控的发动机故障,喷射出的碎片造成了损坏,引发了燃油燃烧,在飞机被拒绝起飞时蔓延到机身,并在飞机停止后继续燃油燃烧,导致飞机在许多乘客撤离之前迅速被毁。
2006年9月15日,易捷航空的一架空客A319在MEL提供的条件下,由于一台发动机发电机不工作,相应的电力由辅助动力单元发电机提供,在途中发生了进一步的电气故障,包括所有COM无线电设备断电,随后无法重新启动。使用剩余的飞行仪器和剩余的一个应答器按标准紧急代码选定,飞行按计划完成。事故发生在法国南特附近。
2009年1月15日,英国地区航空公司弗莱比(Flybe)运营的一架巴航工业195-200飞机在夜间以370高度飞越英国爱丁堡上空时,在厨房观察到可能由电气引起的烟雾后,作为预防措施选择了应急电源,随后飞行甲板和机组人员之间的通信出现了问题。完成了一次途中备降,结果平安无事。
电力
2020年11月19日,一架大疆Matrice M210 UA的警方操作员在普尔上空失去控制,当时它漂出了视距(VLOS),通信停止。它随后在自动降落模式下与一所房子相撞时受损。调查发现,电池断开后发生了部分电源故障,其后果没有充分告知飞行员。它认为适用的UA用户手册内容和飞行员缺乏足够的UA状态和探测到的风信息都有问题。确定了未能正确定义VLOS,但不认为是直接原因。
2011年1月31日,新加坡航空(Singapore Airlines)一架空客A380-800客机在巡航中突然发出巨大噪音,厕所隔间内有电子烟和潜在燃烧迹象,并发出相应的ECAM烟雾警报。在灭火器被排放到明显的源头后,没有进一步的火灾或烟雾迹象。随后的调查发现马桶地板以下有燃烧的迹象,结论是电缆损坏造成的短路引起的电流过大可能是原因,而过电流保护限制了过热造成的损坏。
2011年7月29日,埃及航空公司一架波音777-200飞机即将从开罗起飞,大部分乘客都已登机,驾驶舱因氧气供应起火。尽管试图扑灭火势,但火势迅速蔓延,所有乘客都通过仍连接在1L和2L门的空中桥安全疏散。飞行甲板和邻近结构严重受损。调查无法最终确定火灾的原因,但怀疑由于电缆固定不当造成的电线损坏可能是船员紧急供应氧气泄漏的火源
2013年1月7日,日本航空公司一架波音787-8飞机从东京成田机场起飞,抵达波士顿后,乘客和机组人员几乎立即离开飞机,电池起火。飞机的主要结构完好无损。调查发现,APU锂离子电池的一个电池单元内部短路,导致电池不受控制的热失控,导致烟雾和火灾释放。故障的起源是由于系统设计缺陷和型号认证过程未能检测到这一点。
2018年10月12日,在MEL条件下,一架波音737-400飞机的机组人员在1号发动机发电机失效的情况下,在飞往东米德兰兹的途中,2号电气系统失去了服务,这造成了QRH程序没有解决的情况。飞行完成了,新的和现有的缺陷随后都相对容易地得到了纠正。调查的结论是,相关运营商似乎将运营需求优先于飞机的可服务性问题,并提出了一系列安全建议,旨在改善公司安全文化和监管监督的有效性。
2016年8月24日,一架ATR 72-600经历了静态逆变器故障,导致烟雾和烟雾,可识别为电气。他们戴上了氧气面罩,发出了求救信号,在遵循了适当的程序后,烟雾停止了。调查指出,电容器故障影响该装置的历史很长,通过连续的非强制性升级,包括在此事件后的另一次升级,继续解决了这一问题。但是,委员会还发现,在对此类事件,特别是交流电力完全丧失的初步反应期间,没有关于恢复瘫痪系统的指导。
2017年10月14日,一架飞往悉尼的波音777-300ER在接到下层甲板货舱火灾警报并同时探测到飞行甲板有燃烧气味后,宣布求救并转向阿德莱德。飞行的其余部分在没有发生进一步事件的情况下完成,并在着陆后进行了预防性快速下机。调查发现,火警风险已因订明的船员对警告作出反应而消除,而发生的燃烧是由造船时误放的织布机电线擦伤所致。
2016年5月25日,巴西航空工业公司一架ERJ 190飞机在达到FL 360的巡航高度后不久发生重大电气系统故障。空中交通管制被告知问题,并进行了下降以使APU能够启动。这一行动恢复了大部分丢失的系统,机组人员没有宣布紧急情况,选择完成计划中的400纳米飞行。调查发现,飞机底层的电子设备舱受到液体污染,引致电气故障,并在机组人员不知情的情况下引发火灾和烟雾,原因是烟雾探测系统和空气再循环系统已停止供电。
2013年3月13日,当一架ERJ170飞机抵达时,外部GPU的电缆连接到飞机上时,烟雾立即显现出来,当时飞机上还有乘客。进行了预防性快速下船。调查发现短路对飞机GPU插座的内部造成大面积热损伤,对周围结构造成轻微损坏,而短路的原因是金属残友卡在飞机GPU插座的外部连接盒内。
2015年6月5日,一架飞往布拉德利的DHC8-200飞机在飞行中发生火灾,起因是挡风玻璃末端。由于电路仍有供电,试图灭火的努力没有成功。然而,大火最终停了下来,只剩下烟雾。飞机着陆后进行了紧急疏散。调查无法确定导致火灾的故障是如何发生的,但注意到类似事件在该机型上不断发生,并向庞巴迪公司提出了五项安全建议,以解决持续的风险。
设备/家具
2017年9月29日,一架空客A320的机组人员检测到塑料燃烧的气味,同时观察到黑烟进入右侧舵踏板附近的飞行甲板。适当的响应程序的完成减少了烟雾,并宣布了紧急求救信号,备降雅典,没有进一步的事件发生。烟雾的来源是静态逆变器的故障,这是之前已被通知为故障的一批产品中的一部分,但飞机运营商的维修组织尚未确定,该组织已修改了相关程序。
2013年7月12日,一架无人和无动力的波音787-8飞机在当天早些时候抵达伦敦希思罗机场后,远程停在那里起火。一项调查发现,火灾的源头是紧急定位发射机(ELT)内锂金属电池的失控热失控。调查结果提出了15项安全建议,其中除一项外全部提交给联邦航空局。
2018年3月11日,空中客车AS350发动机在一次商业观光飞行中故障,并启动了自动旋转。随后,飞行员注意到,5名乘客中有一人的系绳系统的一部分操作了地板上的燃油切断装置,但没有足够的时间恢复电力。在与水接触时,自动漂浮系统不对称地运行,直升机在乘客撤离之前就已经沉入水中。只有飞行员能够释放他的安全带并逃脱,因为未经批准的改装乘客安全带没有快速释放机制。调查发现该营办商的安全管理制度存在系统性不足。
2017年11月2日,一架空客A320的机组人员从科克爬出,发现有“强烈而持久”的燃烧气味,在宣布求救后返回科克,机组人员令人困惑的指示导致了预期的预防性快速下机和使用逃生滑梯进行紧急疏散。调查强调必须与乘客进行明确和明确的沟通,以区分这两种选择,并特别注意到目前规定的飞行前简报对坐在机翼上方紧急出口的乘客的限制。
2015年3月29日,一架空客A320机组人员在哈利法克斯进行夜间非精确进近时处理不当,在没有强制自动驾驶仪断开连接的情况下继续在MDA以下飞行,直到由于目视参考不足,飞机撞上了跑道225米外的地形和障碍物。飞机被毁,但没有人员死亡。调查发现,由于没有SOP要求他们这样做,机组人员没有根据要求的垂直剖面监测他们的下降,并且没有及时认识到绕行是合适的。
2006年8月28日,一架霍克800飞机在16000英尺的E级空域与一架滑翔机相撞。滑翔机失控,飞行员跳伞逃生。这架霍克飞机结构受损,一个引擎停止工作,但它被发现在附近的机场。调查注意到,碰撞发生在一个以滑翔机活动闻名的地区,在该地区,运输机经常使用空中交通管制中心的交通信息或遵循TCAS的指示来避免滑翔机碰撞。这架滑翔机是由一名游客驾驶的,为了节省电池电量,它的应答器故意关闭了。
2008年1月7日,澳洲航空一架由伦敦希思罗机场飞往曼谷的定期客运航班波音747-400在VMC天沿目的地西北偏北约13.5海里的高度100下降时,开始出现电力系统逐渐失灵的迹象。当飞机接近雷达下风段的末端时,只有AC4母线在提供交流电源,飞机主电池显示放电。随后完成了手动降落,飞机滑行到指定的登机门,乘客在那里下机。机上365名乘客中,包括两名在事故发生时一直在飞行甲板上的重型机组人员,无一人受伤,飞机也没有受损。
2008年8月1日,巴西航空工业公司(Embraer 195)一架在航程中因其中一个空调包失效而失去了所有空调和增压系统,另一个空调包的空气循环机(ACM)失效,向飞机释放烟雾。已向马恩岛发出求救备降,无进一步事件发生。调查发现,ACM故障是由于涡轮叶根疲劳引起的转子卡死,与四天前导致另一个空调系统故障的故障相同。据了解,目前正在研制一种改进的ACM涡轮壳体以解决这一问题。
1985年8月22日,一架由英国航空公司全资子公司British Airtours运营的B737-200飞机发生了不受控的发动机故障,喷射出的碎片造成了损坏,引发了燃油燃烧,在飞机被拒绝起飞时蔓延到机身,并在飞机停止后继续燃油燃烧,导致飞机在许多乘客撤离之前迅速被毁。
2002年1月14日,狮子航空公司的一架波音737-200飞机在起飞前检查失败后,试图在没有设置襟翼的情况下从印度尼西亚北干巴鲁完成白天起飞。被拒绝的起飞没有及时启动,飞机冲出了跑道。起飞配置警告没有响起,因为相关的断路器磨损严重,之前已经自动跳闸,而没有注意到这一点。
消防
2011年1月31日,新加坡航空(Singapore Airlines)一架空客A380-800客机在巡航中突然发出巨大噪音,厕所隔间内有电子烟和潜在燃烧迹象,并发出相应的ECAM烟雾警报。在灭火器被排放到明显的源头后,没有进一步的火灾或烟雾迹象。随后的调查发现马桶地板以下有燃烧的迹象,结论是电缆损坏造成的短路引起的电流过大可能是原因,而过电流保护限制了过热造成的损坏。
2011年7月28日,韩亚航空一架波音747-400F飞机从仁川起飞50分钟后,机组人员宣布进入紧急状态,建议主甲板起火,并打算备降济州岛。迅速升级的火势最终使飞机无法保持控制,飞机坠入大海。调查得出的结论是,起火的原因是主甲板后部两个相邻的托盘,里面装有危险货物,包括锂离子电池和易燃物质,飞机在失去控制后在空中解体。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2016年5月25日,巴西航空工业公司一架ERJ 190飞机在达到FL 360的巡航高度后不久发生重大电气系统故障。空中交通管制被告知问题,并进行了下降以使APU能够启动。这一行动恢复了大部分丢失的系统,机组人员没有宣布紧急情况,选择完成计划中的400纳米飞行。调查发现,飞机底层的电子设备舱受到液体污染,引致电气故障,并在机组人员不知情的情况下引发火灾和烟雾,原因是烟雾探测系统和空气再循环系统已停止供电。
2010年5月9日,由瑞典维京航空公司运营的波音737-800公共运输包机从埃及沙姆沙伊赫飞往英国曼彻斯特,此前发生故障,影响了飞机增压系统的冗余程度,在奥地利南部上空时,使用的单个空调组出现故障,紧急下降并在飞往维也纳的途中备降。196名乘客中无人受伤。
2010年11月4日,澳洲航空(Qantas)一架空客A380客机从新加坡起飞时,其中一个劳斯莱斯Trent 900引擎突然出现故障,导致机身和部分系统严重受损。在机组人员作出适当反应(包括飞机可控性检查)后,飞机返回新加坡。故障的根本原因被发现是一个未被发现的部件制造故障。飞行失败造成的复杂情况超过了目前预期的这类事件造成的二次损害。
2010年9月3日,UPS一架波音747-400货机从迪拜起飞22分钟后,机组人员发现主甲板货物起火。紧急情况宣布,并开始返航,但飞行甲板上迅速积聚的烟雾使飞行甲板上的视线和控制飞机变得越来越困难。一次不成功的尝试降落在迪拜,随后由于火灾损害和地形冲击而完全失去了飞行控制权限。火灾是由原本在香港装载的未申报危险品自燃引起的。
2008年12月11日,芬兰通勤航空公司(Finnish Commuter Airlines)一架emb145飞机在夜间降落后,由于APU无法启动,同时发生重大电力故障,在滑行过程中起火。直到飞机着陆后才发现起火,当时乘客仍在飞机上,一名地勤人员看到飞机后部有起火迹象。飞机本身的灭火系统被成功地扑灭了大火,乘客们离开了飞机,没有人受伤,飞机只受到了轻微的损坏。
1985年8月22日,一架由英国航空公司全资子公司British Airtours运营的B737-200飞机发生了不受控的发动机故障,喷射出的碎片造成了损坏,引发了燃油燃烧,在飞机被拒绝起飞时蔓延到机身,并在飞机停止后继续燃油燃烧,导致飞机在许多乘客撤离之前迅速被毁。
1980年8月19日,沙特阿拉伯航空公司运营的一架洛克希德L1011从沙特阿拉伯的利雅得起飞——7分钟后,一声声音警告显示机尾货舱有烟。尽管成功着陆,但机上301人都因吸入有毒气体和无法控制的火灾而死亡。
2007年2月26日,联合航空公司的一架波音777-222在伦敦希思罗机场的停机坪上被推回后,一个内部电气部件出现故障,随后导致地板下起火。飞机返回一个停机坪,由机场消防部门负责,乘客被疏散。
飞行控制
2019年11月14日,庞巴迪DHC8-400飞机在起飞后出现滚转控制困难。这些都是可以控制的,但决定采取预防性备降,这是在没有任何重大的滚转控制困难的情况下完成的。调查发现,由于未被发现的磨损,右侧副翼控制电缆失效,而且没有采取安装升级电缆的选择。调查还发现,这架飞机的右副翼有间歇性无响应的历史,并发现平滑所有三个主要飞行控制通道的记录数据的信号噪声滤波器损害了FDR数据价值。
2019年7月4日,一架阿劳达空速无人机(Alauda airspeededer UAV)的操作员失去了对它的控制,它在伦敦盖特威克机场的指定等待模式上爬升到8000英尺的受控空域,然后以每小时5000英尺的速度下降,并撞击房屋附近的地面。调查无法确定失控的原因,但注意到在这种情况下立即终止飞行的系统也失败了,从而危及公共安全。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队无人机操作的批准被发现执行得很差,缺乏对无人机适航性的任何评估。
2019年10月8日,一架从Münster/Osnabrück出发的BAe Jetstream 32无法旋转,在V1上方开始拒绝起飞后,飞机离开跑道一侧,高速靠近另一架飞机,然后重新回到跑道进行剩余的减速。调查指出,这次飞行是对非常缺乏经验的副驾驶进行的第一次监督一线训练,但将整个事件归咎于训练机长的表现不佳,除了许多其他因素外,间接导致了无法旋转和随后的方向控制问题。
2018年4月19日,一架波音737-900在加德满都机场应配置警告进行高速拒绝起飞,冲出跑道,没有造成严重后果。调查发现,在1小时1分后,由于调整开关失效而发出虚假起飞配置警告,机长出于对当地地形及不利天气的考虑,决定拒绝起飞。有人指出,飞机运营商没有提供在80节或以上交叉检查时拒绝起飞的标准,但波音参考QRH提供了标准。
2017年11月27日,一架巴西航空工业EMB 550飞机在结冰条件下滑行和起飞,但机组人员忽略了机身防冰系统失效的起飞前指示。飞行正常进行,直到接近巴黎布尔热时,机长无法以正常速度点火着陆,随后在跑道上发生了4g的撞击,导致主齿轮腿刺穿了机翼。调查发现,机组人员未能遵守相关的正常和异常操作程序,不了解飞行包络线保护是如何工作的,以及为什么在进近时启动。
2019年4月5日,一架波音737-500机组人员在离开马德里巴拉哈斯后不久宣布紧急情况,原因是他们的飞机在IMC中无法保持正常的横向、垂直或空速控制。在两次在正常天气条件下盲降接近失败后,飞机成功降落在附近的一个军事空军基地。调查发现,起飞前发现的可能妨碍使用机长自动驾驶仪的故障直到飞行结束后才被记录下来,但无法找到无法手动控制飞机的技术解释,因为在没有自动驾驶仪工作的情况下调度是允许的。
2012年8月19日,Flybe芬兰公司一架ATR 72-200飞机在接近赫尔辛基时,机组人员未能对限制方向舵行程的故障作出适当反应,在着陆后偏离跑道后无法保持方向控制。结论是,除了优先考虑继续采取措施,而不是妥善处理已宣布的警告外,机组人员对遇到的故障的技术知识贫乏,相关培训不足。在相关飞机制造商操作文件中发现的缺陷被认为是一个重要因素,并相应地提出了安全建议。
2010年12月23日,一架飞机在夜间IMC从莫斯科起飞,在飞行中突然发生俯仰颠簸,三名未受约束的乘客受伤,其中一人严重受伤,原因是飞行员对自动驾驶稳定器修剪故障的反应不当。尽管进行了广泛的检查,但没有发现造成这一暂时故障的根本原因。机组人员对所经历的故障的QRH指导被发现是没有帮助的,机组人员对螺距调整的知识(本可以消除任何螺距干扰)是缺乏的。
2012年12月26日,一架波音737-800在Kittilä拦截ILS GS时,在IMC中经历了一次无人指挥的上升。机组人员最初的反应无法阻止飞机迅速转变为非常高的机头向上姿态,摇杆激振器被激活。最终,他们从这次挫折中恢复了过来。调查发现,冰冻的除冰液使两台电梯pcu的四个输入曲柄中的三个无法正常工作。调查还得出结论,尽管事故发生后波音公司引入了新的除冰程序,但目前所有737型号的飞机型号认证可能不可靠。
2011年1月10日,一架欧洲航空公司(european Airpost)的波音737-300飞机在重新喷漆后从蒙彼利埃起飞,在刚刚旋转准备起飞时,前缘板条从中间位置延伸到完全伸展位置,由于失速攻角减小,左侧摇杆振动器被激活。最初的爬升持续了下来,不久之后,板条回到了之前的位置,摇杆器的激活停止了。意外的配置变化归因于左迎角传感器的油漆污染,其背景是不充分的任务指导。
燃料
2019年8月31日,一架用于挪威北部观光飞行的空客AS350 B3飞机突然失去控制,飞机撞上了下面的地形,飞机残骸立即被大火吞噬,机上6名乘客全部遇难。调查没有发现可能导致事故的适航问题,并得出结论,失控可能是由于伺服透明度,这是直升机类型的一个已知限制。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队然而,研究人员得出的结论是,缺乏抗碰撞燃料系统导致了死亡。
2019年7月27日,由于机翼油箱失衡,一架即将离开奥克兰的波音767-300飞机上发布了燃油配置通知。在确定没有燃料泄漏的证据后,他们计划纠正飞行中的不平衡,但后来推迟了这一行动,直到它超过了允许的限制。该故障仅在飞行后口头报告,飞机在没有使用中心油箱的情况下继续运行,维修人员几天都没有意识到故障。不平衡的原因是燃油系统故障,机组人员没有采取相应措施。
2019年5月9日,一架塞斯纳550飞机在FL 350高度出现原因不明的左发动机熄火,机组人员开始下降并备降萨凡纳。当右侧发动机也开始下降超过8000英尺时,紧急情况被宣布,已经计划的直飞进近在没有任何发动机推力的情况下成功完成。正在进行的调查已经确定,可能的原因是燃料污染,这是由于一种必需的燃料添加剂与一种未经批准的物质无意中混合造成的,这种物质已知会形成沉积物,当它们积聚在关键的燃料系统部件上时,会阻碍燃料的流动。
2016年3月27日,一架ATR 42-500刚从埃斯比约起飞,右侧引擎突然熄火。他们决定完成原定的飞往比隆的短途飞行,但在IMC接近比隆的晚上,剩余的发动机出现故障并失去动力。进近完成,飞机降落后撤离。调查发现,左侧发动机因燃油不足而失灵,这可能是由于最近的大修所致,而右侧发动机在多次压缩机失速期间曾喷出火焰,由于在役劣化和热段损坏,右侧发动机很容易受到伤害。
2014年4月16日,一架即将离开新加坡的波音777-200ER飞机起飞前担心是否燃油过度,通过人工检查解决了问题,但途中燃油系统警报导致对燃油系统进行密切监控。当两个独立的剩余燃料来源之间的差异变得明显时,一个平静的预防性空中返航,随后证实了过度加油。调查发现,系统故障导致燃料过量,而为确认实际燃料负荷而进行的人工检查由于没有正确执行而未能发现这一问题。
2015年10月15日,一架波音747-300飞机从德黑兰梅赫拉巴德起飞后,几乎立即出现了一个发动机的明显振动。在没有减少受影响的发动机推力的情况下继续爬升后,3分钟后出现了不可控制的故障。喷射出的碎片导致4号发动机几乎同时失灵,多个液压系统失灵,一个机翼油箱的燃油全部耗尽。调查将振动归因于运营商在没有相关适航指令的情况下继续使用发动机,以及发动机启动后未能继续运行。
2006年8月28日,一架霍克800飞机在16000英尺的E级空域与一架滑翔机相撞。滑翔机失控,飞行员跳伞逃生。这架霍克飞机结构受损,一个引擎停止工作,但它被发现在附近的机场。调查注意到,碰撞发生在一个以滑翔机活动闻名的地区,在该地区,运输机经常使用空中交通管制中心的交通信息或遵循TCAS的指示来避免滑翔机碰撞。这架滑翔机是由一名游客驾驶的,为了节省电池电量,它的应答器故意关闭了。
2011年12月12日,西安MA60的机组人员延迟了对发动机火灾警报的反应,直到通过目视检查确认存在火灾,然后未能正确地遵循内存发动机关闭演习,因此火灾持续了比应有的时间长得多的时间。调查发现,起火原因是燃油管路接头紧固不当,在之前的飞行中,这一问题逐渐恶化。调查还得出结论,飞行员对火灾反应迟缓,延长了风险暴露时间,危及飞行安全。
2015年8月22日,一架民用“霍克猎人”(Hawker Hunter)飞机的飞行员在肖勒姆(Shoreham)进行飞行表演时未能完成一个循环和部分翻滚机动,飞机坠毁在与航展无关的道路交通中,爆炸,造成多名第三方人员伤亡。调查发现,飞行员未能正确地进入演习,然后在应该明显无法完成的情况下未能放弃。得出的结论是,事故的更广泛背景是对英国民用航空展示飞行风险管理监管不力。
2010年11月4日,澳洲航空(Qantas)一架空客A380客机从新加坡起飞时,其中一个劳斯莱斯Trent 900引擎突然出现故障,导致机身和部分系统严重受损。在机组人员作出适当反应(包括飞机可控性检查)后,飞机返回新加坡。故障的根本原因被发现是一个未被发现的部件制造故障。飞行失败造成的复杂情况超过了目前预期的这类事件造成的二次损害。
液压动力
2019年12月15日,一架空客A330-200飞机在起飞后不久返回悉尼,当时宣布液压系统发生重大泄漏。返航很顺利,直到清理跑道后发动机关闭,随后APU用于空调,随后液压雾霾和烟雾逐渐积聚,最终促使紧急疏散。调查发现,从破裂的舵伺服软管泄漏的流体已进入APU进气口。由此导致的疏散被发现有些混乱,这主要归因于客舱机组人员程序和培训不足。
2011年7月23日,一架由Jet2.com运营的波音737-300客机从利兹/布拉德福德飞往巴黎CDG,在27R跑道以正常速度稳定进近,在正常能见度下着陆时,主起落架发生剧烈振动。这种振动伴随着横向加速度,使方向控制变得困难,但飞机保持在跑道上,以75节的速度飞行时,振动突然停止。一旦离开跑道,飞机就会停下来,在拖到登机口前关闭引擎。133名乘客中无人受伤。
2015年10月15日,一架波音747-300飞机从德黑兰梅赫拉巴德起飞后,几乎立即出现了一个发动机的明显振动。在没有减少受影响的发动机推力的情况下继续爬升后,3分钟后出现了不可控制的故障。喷射出的碎片导致4号发动机几乎同时失灵,多个液压系统失灵,一个机翼油箱的燃油全部耗尽。调查将振动归因于运营商在没有相关适航指令的情况下继续使用发动机,以及发动机启动后未能继续运行。
2011年11月1日,一架波音767-300飞机宣布进入紧急状态,预计可能造成的后果包括发动机起火和全面但成功的紧急疏散,随后在华沙降落,起落架收起。调查认为,由于机组人员没有注意到控制上锁释放机构电源的电池母线CB被绊倒,因此无法使用备用系统或自由落体成功实现齿轮延长。在从纽约起飞后不久,由于部分液压系统故障,使用正常系统的齿轮延长装置被提前排除。
一架满载乘客的波音757-200飞机即将起飞,由于液压泄漏产生烟雾,机长宣布启动预防性快速下机,这一消息令人困惑,随后进行了部分紧急疏散。调查发现,机组人员只是通过公告知道这一点,并注意到随后用改进版本替换了适用的程序,尽管这仍然被认为在一个方面缺乏弹性。这一事件被认为说明了当乘客在地面飞机上时,机组人员靠近舱门的重要性。
2014年10月4日,一架A330-200飞机在卡拉奇机场夜间推回时液压软管断裂,随后以液压油雾形式产生的浓烟充满了机舱和飞行甲板。在一段时间的延误后,隔离APU排气的延误加剧了烟雾的进入,飞机被拖回停机坪,紧急疏散完成。在返回停机坪的过程中,当一名客舱机组人员试图使用PBE时,一个PBE装置发生故障并起火,导致无法使用邻近的出口进行疏散。
2013年2月26日,一架波音752飞机在凯夫拉维克机场进行夜间自动盲降进近时,在襟翼展开过程中发生了一次非指令翻转,机组人员暂时失去了对飞机的完全控制。研究人员发现,翻车的原因是一个滚流扰流板组件的潜在疲劳失效,只有在没有正常液压压力的情况下,这种影响才会变得显著,并且最初被自动驾驶部门掩盖,直到襟翼展开时超过了这一压力。
2007年1月17日,法国航空公司英国航空公司的一架庞巴迪CRJ 100飞机执行从巴黎CDG飞往南安普顿的夜间客运航班,在能见度正常、风力几乎平静的干燥地面着陆后,无法控制方向,在着陆滚转时离开跑道一侧。机上36人无人受伤,飞机也没有损坏。
2009年6月22日,芬兰航空公司的一架空客A340-300客机在飞往赫尔辛基的定期客运航班起飞过程中出现了一个轮胎故障,机组人员认为液压系统出现了故障。该航班继续飞往目的地,并在正常能见度下在白天着陆,没有任何进一步的飞机损坏。由于飞机液压系统在着陆滚转过程中状态进一步恶化,飞机停在跑道上,然后被拖进登机门。此次事件中无人受伤。
1998年6月18日,在蒙特利尔,一架斯瓦林根SA226的机组人员没有将方向控制困难和长时间的地面起飞与制动装置故障联系起来。随后出现的液压系统问题促使飞机决定返航,但随后出现了控制困难和左发动机起火的迹象,单引擎备降米拉贝尔,就在着陆前,左翼向上失灵。飞机倒着坠毁时,机上人员全部遇难。调查发现,刹车过热导致发动机舱起火,火势蔓延,最终导致机翼故障。
防冰防雨
2020年8月7日,一架波音737-800飞机第二次尝试在卡利切特降落,在一个夜间盲降进近中,有一个明显的顺风组件,但不稳定,在2700米长的湿台面跑道上大约一半的地方着陆,并以85节的速度离开跑道,然后继续穿过RESA和围栏,然后急剧下降到一条道路上。这导致机身分成三部分,包括两名飞行员在内的190名乘客中有97人死亡或受重伤,另有34人受轻伤。发生了大量燃料泄漏,但没有起火。
2017年11月27日,一架巴西航空工业EMB 550飞机在结冰条件下滑行和起飞,但机组人员忽略了机身防冰系统失效的起飞前指示。飞行正常进行,直到接近巴黎布尔热时,机长无法以正常速度点火着陆,随后在跑道上发生了4g的撞击,导致主齿轮腿刺穿了机翼。调查发现,机组人员未能遵守相关的正常和异常操作程序,不了解飞行包络线保护是如何工作的,以及为什么在进近时启动。
2017年2月25日,一架空客A320在多伦多机场离开着陆跑道一侧,由于不明原因,机长在着陆前向右漂移。随后,飞机在雨水降低的能见度下,横向跑道偏离到潮湿的草地上,持续了1650米,然后飞机重新回到跑道并停止飞行。调查指出,跑道中心线照明的缺乏,以及飞机运营商没有启动飞机防雨系统或应用替代疏水挡风玻璃涂层的政策,都可能增加了偏离风险。
2013年6月13日,一架萨博340B飞机匆忙而不稳定地目视接近沼泽港,随后是一次错误的降落和跑道漂移。调查的结论是,飞机的操作方式在几乎所有方面都与预期相反。这为继续目视进近试图降落的情况创造了条件,在这种情况下有多种迹象表明除了中断进近别无选择,包括在跑道接近时由于大雨完全丧失了前方能见度。
2002年6月4日,一架MD82的机组人员在高度层330进行巡航,同时使用AP和A/T,当两台发动机回滚到推力水平无法维持水平飞行时,机组人员未能注意到空速的逐渐丧失和俯仰姿态的同时增加。在发动机恢复推力和备降之前,飞机失速并在必要的高度上完成了恢复。调查将发动机回滚归因于机组人员未能按规定使用发动机防结冰装置后,冰晶结冰阻碍了发动机进口压力传感器。提出了两项安全建议。
2014年11月5日,一架空客A321的机组人员在巡航中暂时失去了对飞机的控制,直到失去4000英尺的高度才能重新控制飞机。对事故原因的调查仍在继续,但目前已知的是,多个AOA探头的堵塞导致了不需要的高AOA保护的激活,而正常的侧偏输入无法阻止这种激活,直到三个adr中的两个被故意停用,以便将飞行控制系统置于备用定律。
2010年1月11日,英国航空公司的一名ATP机组人员试图在经过两步机身除冰/防结冰处理(2型和4型液体)后从赫尔辛基起飞,但无法旋转,并成功地从V1上方拒绝起飞。调查发现,增厚的除冰/防冰液残留物冻结在升降机前缘和水平稳定器之间的间隙中,在没有动力飞行控制的飞机上也发生过许多其他类似情况。有人担心,这种加厚的除冰/防冰液的使用不受安全条例的直接规定。
2009年6月1日,法航一架空客A330-200客机在从里约热内卢飞往巴黎CDG的定期客运航班上,AF447偏离管制飞行并坠入大海,机上228人全部遇难。调查发现,失控是由于飞行机组人员对巡航中短暂2022卡塔尔世界杯澳大利亚队的空速指示损失做出了不适当的反应,这是由于空托管头易受冰晶结冰的影响。
2004年1月5日,奥地利航空公司的一架Fokker 70在慕尼黑跑道26L附近2.5海里处因结冰而失去引擎推力而迫降。
2006年11月21日,一架加拿大爵士航空CL-600-2B19从温哥华飞往乔治王子的定期航班被允许在目的地进行非精确进近。在一次由于比预测的天气条件更差而错过进近的过程中,机组人员无法将襟翼从45度着陆设置中收回。已开始备降至指定备用飞机,但在途中,要求空中交通管制中心向圣约翰堡提供雷达引导,并宣布紧急情况,因为预计抵达时燃料不足。飞机随后顺利降落在圣约翰堡,剩余燃油约500磅,相当于不到10分钟的飞行时间。
指示/记录系统
2021年9月22日,一架波音787-9在抵达目的地洛杉矶时被发现,该飞机从墨尔本起飞,完成了14个半小时的飞行,所有四个风扇罩静态端口都被胶带封住了。机组人员未观察到任何不良后果。调查将这一疏忽归咎于飞行前维护和操作程序不足,并发现未能识别胶带导致飞机起飞,两台发动机的发动机电子控制系统的冗余减少。
1996年2月6日,一架波音757-200在夜间从普拉塔港起飞,尽管在80节检查时注意到船长的高度计不工作。此后,机组人员对实际飞行速度感到困惑,在飞机起飞不到5分钟后撞上海面前失去了控制。调查发现,机长的空托管探头被堵塞,飞行甲板上的三名飞行员对哪些空速指示是可靠的感到困惑,然后没有从空气动力学失速中恢复过来,这是完全可以避免的飞机飞行路径管理不当造成的。
2021年6月9日,一架空客A320机长从伦敦希思罗机场起飞,重量相对较轻,因此快速加速,被认为是标准100节呼叫,因为他没有速度指示,所以宣布并执行了高速拒绝起飞。随后的维修检查发现,左侧空速托管桅杆被一只季节性活动的独居飞虫的巢穴所堵塞,并指出这架飞机此前曾在一个非航站楼停机坪上停了24小时。类似的事件,包括另一次拒绝起飞,随后进行了全面的联合调查,发现所有事件起因相似。
2018年2月7日,一架波音737-800飞机在一次维修后定位飞行中起飞时出现了空速失配,但在参考备用仪器确定了故障系统后,没有发生进一步的事件,按计划完成了飞行。由于未能遵循适用的故障诊断程序,记录的缺陷被签为“未发现故障”,在下一次(税务)航班上也发生了同样的情况,但返航了。调查发现,有问题的传感器在较早的第三栋建筑安装了受污染的组件,逐渐导致传感器出现故障。
2013年10月4日,一架波音747-200在索科托机场预定降落跑道外着陆,机长选择在黑夜无风条件下直接目视接触进近,而不是按照最初清除的指令继续在跑道的反方向盲降进近,以减少跑道里程。调查受到FDR失效和未能保存地面飞机相关CVR数据的阻碍,并得出结论,当VASI在两条跑道上停止服务时,做出目视进近而不是盲降进近的决定是不合适的。
2018年3月11日,庞巴迪挑战者号飞机上出现了不可靠的速度警报,机长的空速增加,而副驾驶的空速下降。大副试图开始相应的演习,但机长的打断阻止了这一行动,并发出了(虚假的)超速警告。机长对两个警报的反应是减少推力,导致了失速警告,在没有反应后,启动了推杆器,尽管大副要求停止,但机长一再反对。失速状态持续了近5分钟,直到3万英尺的下降因地形影响而终止。
2017年12月1日,一架空客A320在普里什蒂纳意外硬着陆。由于警报超出限制硬着陆的自动系统只配置了部分,而且唯一可用通道的输出不可用,在确认超出限制并将飞机停飞之前,飞机继续服役了8个扇区。调查指出,虽然机长负责记录可能的硬着陆,但相关的飞机操作人员应确保至少有一个可用的自动警报渠道始终处于正常状态,以支持机组人员的主观判断。
2014年3月12日,一架空客A319在接近巴黎CDG机场时,在没有任何明显原因的情况下左引擎熄火。然后工作人员启动APU, APU也停止了。调查发现,造成事故的原因是发动机和APU燃油不足,原因是没有发现燃料量指示系统中反复出现的间歇性故障,原因是机组人员未能按照明确的指示记录燃料状态,以及维修故障排除手册不足。一个写得不充分的不正常的船员演习和船员不充分的燃料系统知识导致燃料交叉供油阀没有打开。
2019年4月5日,一架波音737-500机组人员在离开马德里巴拉哈斯后不久宣布紧急情况,原因是他们的飞机在IMC中无法保持正常的横向、垂直或空速控制。在两次在正常天气条件下盲降接近失败后,飞机成功降落在附近的一个军事空军基地。调查发现,起飞前发现的可能妨碍使用机长自动驾驶仪的故障直到飞行结束后才被记录下来,但无法找到无法手动控制飞机的技术解释,因为在没有自动驾驶仪工作的情况下调度是允许的。
2012年4月16日,维珍航空(Virgin Atlantic)一架A330-300客机在爬升过程中出现反复的烟雾探测器警告,随后折返伦敦盖特威克机场(Gatwick)。降落后继续发出的警告是否虚假,仍不确定,这导致机场决定在跑道上紧急疏散。随后的调查发现,烟雾警告都是假的,主要是由一台故障探测器引起的。调查还发现,疏散方式的某些方面表明,有机会尝试改善乘客行为。
起落架
2019年8月1日,一架空客A320在起飞后尝试收放时,显示齿轮状态异常。不久之后,一架飞机沿着与A320相同的滑行路线发现了飞机的一个部件,并找到了它。在完成相关演练后,这架A320返航并完成着陆,左侧主起落架严重受损,但仍被锁定。跑道腾空,乘客下机。调查发现,该问题的原因是连接左主齿轮扭矩链接的两个部分的销钉的循环疲劳。
2018年3月25日,一架重达15公斤的ATR 42-500主起落架舱门在夜间下降后不久脱落,但直到飞机抵达奥里亚克后才被发现。调查发现,分离的根本原因是一个松动的紧固螺母,在一次飞行中引发了一系列的二次故障,最终导致门的释放。得出的结论是,该事件突出了与舱门丢失和该机型紧固件使用相关的适航文件和实践中的具体和系统性弱点。
2019年12月11日,一架庞巴迪BD700 Global 6000夜间降落在利物浦,着陆后不久前轮转向故障。机组人员无法阻止飞机离开跑道一侧,进入一个草地区域,飞机在泥泞中停了下来,没有受损。调查发现,机组人员的反应与持续方向控制所需的反应相反,而且没有飞行员培训或QRH程序涵盖在高速下发生的这种故障,也没有足够的指导来减轻在方向舵严重偏转期间无意中施加相反制动的风险。
2018年11月15日,庞巴迪(Bombardier)一架DHC8-300飞机在斯蒂芬维尔(Stephenville)降落时只使用主起落架着陆,在到达原定目的地时常规选择的前起落架只部分伸出,导致飞机改道后只受到轻微损坏。调查发现,事故原因是前起落架总成不正确,导致液压油泄漏,最终导致前起落架卡死。该问题涉及到与操作员的智能手机持续通信,以及超速,这被认为是可以避免的安全风险,在此之后,飞行的进行方式受到了一些担忧。
2013年4月13日,法航一架空客A330-200在加拉加斯着陆时(2.74 G)硬着陆,尽管飞机在500英尺以下不稳定,但飞机指挥官仍继续飞行,信号弹开始激活EGPWS“下沉速率”。经过表面检查,维修人员确定不需要采取任何行动,并让飞机继续维修。起飞后,无法收回起落架,飞机返航。之前的降落造成机身和起落架都有相当大的损坏,这使得飞机不适合飞行。
2012年11月16日,航空承包商的一架空客A300在方向控制输入异常响应后,从布拉迪斯拉发的着陆跑道左侧起飞。调查发现,不正确且未被发现的前起落架扭矩连杆的重新组装导致了这种偏差,而维修手册中缺乏明确的说明(已纠正)导致了这种偏差。委员会亦认为,没有任何规例规定跑道附近的设备必须设计成尽量减少飞机离开铺砌地面时可能受到的损害,亦是造成意外损害的原因之一。
2012年7月16日,一架蓝岛ATR 42-300飞机在泽西岛降落时左侧主起落架倒塌。当左翼和螺旋桨与地面接触时,飞机在跑道上迅速停了下来。虽然机组人员在飞机停止后没有看到迫在眉睫的危险,但乘客却不这么认为,他们认为有必要紧急撤离,唯一的客舱机组人员促成了这一行动。调查发现,一侧支撑的疲劳失效引发了齿轮崩溃,这是一个铸造不连续的铝坯生产规格的起源。
2011年7月23日,一架由Jet2.com运营的波音737-300客机从利兹/布拉德福德飞往巴黎CDG,在27R跑道以正常速度稳定进近,在正常能见度下着陆时,主起落架发生剧烈振动。这种振动伴随着横向加速度,使方向控制变得困难,但飞机保持在跑道上,以75节的速度飞行时,振动突然停止。一旦离开跑道,飞机就会停下来,在拖到登机口前关闭引擎。133名乘客中无人受伤。
2017年4月9日,一架ATR 72-500机组人员在靠近纳尔逊时无法获得右主起落架锁定的指示,并转向帕默斯顿北部,在那里起落架在着陆时没有倒塌。调查发现,该迹象是由于腐蚀导致右主齿轮锁紧弹簧失效,现有的预防性维护程序无法检测到这一点。又有人指出,与适用的程序相反,机组人员多次转动齿轮,这可能会产生重大影响,但实际上并没有。
2019年10月17日,一架萨博2000在着陆后因刹车困难而冲出了乌纳拉斯加机场跑道,最终停在了海岸线的岩石上。调查将制动不良归咎于大约两年半前维修期间产生的不正确的制动系统接线,但注意到着陆时机组人员意识到当前的顺风部分远远超过了允许的限制,没有理由不使用逆风跑道,并将此归因于计划继续偏差。有人指出,飞机经营人未能将其具体适用的机场资格要求适用于机长。
导航
2013年7月12日,一架无人和无动力的波音787-8飞机在当天早些时候抵达伦敦希思罗机场后,远程停在那里起火。一项调查发现,火灾的源头是紧急定位发射机(ELT)内锂金属电池的失控热失控。调查结果提出了15项安全建议,其中除一项外全部提交给联邦航空局。
2016年6月27日,一架空客A319与一架AS532美洲狮直升机在空中险些相撞,这架AS532美洲狮直升机在进行当地交付前试飞时单应答器故障,当时两架飞机在视觉上都可以在马赛着陆,直升机也暂时从初级雷达上消失。两架飞机的机组人员在飞行轨迹在相似高度交叉之前都没有发现对方。调查将冲突归咎于空中交通管制中心对雷达暂时失去与直升机联系的反应不当,而不准确的位置报告和直升机机组人员不遵守机场线路高度加剧了冲突。
2016年5月25日,巴西航空工业公司一架ERJ 190飞机在达到FL 360的巡航高度后不久发生重大电气系统故障。空中交通管制被告知问题,并进行了下降以使APU能够启动。这一行动恢复了大部分丢失的系统,机组人员没有宣布紧急情况,选择完成计划中的400纳米飞行。调查发现,飞机底层的电子设备舱受到液体污染,引致电气故障,并在机组人员不知情的情况下引发火灾和烟雾,原因是烟雾探测系统和空气再循环系统已停止供电。
2014年3月3日,一架用于调节器导航辅助校准的达索猎鹰20 (Dassault Falcon 20)在黑夜条件下飞入基什岛附近海域。调查的结论是,现有证据表明,由于机组人员出现躯体错觉,飞机无意中坠入大海。还有人指出,由于无线电高度计无法正常工作,加上飞行员值勤时间长导致疲劳,很可能使飞行员更容易产生这种错觉。
2016年6月18日,一名PC12机组人员在夜间起飞后不久,他们的PFD上的SVS图像突然损坏,飞行员最初的反应是增加音高,以应对掩盖了PFD上主要飞行路径符号的虚假图像。在导致的空速下降激活失速保护系统之前,飞行员将注意力转移到备用仪表显示器上,从而实现了恢复。调查指出,SVS没有获得主要飞行路径控制的认证,但故障造成了暂时的空间定向障碍。
2006年8月28日,一架霍克800飞机在16000英尺的E级空域与一架滑翔机相撞。滑翔机失控,飞行员跳伞逃生。这架霍克飞机结构受损,一个引擎停止工作,但它被发现在附近的机场。调查注意到,碰撞发生在一个以滑翔机活动闻名的地区,在该地区,运输机经常使用空中交通管制中心的交通信息或遵循TCAS的指示来避免滑翔机碰撞。这架滑翔机是由一名游客驾驶的,为了节省电池电量,它的应答器故意关闭了。
2007年1月11日,一架刚从澳大利亚悉尼飞往新西兰奥克兰的新西兰航空空客A320飞机被发现转向与空中交通管制中心发出的雷达航向相反。在接到空中交通管制中心的通知后,机组人员检查了飞机罗盘,发现他们的读数偏离了正确的航向大约40度。
2008年10月7日,一架空客A330-300飞机经历了多个系统故障迹象,随后发生了无人指挥的俯冲事件,导致乘客和机组人员严重受伤。
2008年7月25日,一架波音747飞机的氧气瓶突然失灵,导致飞机的耐压外壳破裂,导致机舱迅速减压。事故发生在菲律宾马尼拉西北475公里处。
氧气
2011年7月29日,埃及航空公司一架波音777-200飞机即将从开罗起飞,大部分乘客都已登机,驾驶舱因氧气供应起火。尽管试图扑灭火势,但火势迅速蔓延,所有乘客都通过仍连接在1L和2L门的空中桥安全疏散。飞行甲板和邻近结构严重受损。调查无法最终确定火灾的原因,但怀疑由于电缆固定不当造成的电线损坏可能是船员紧急供应氧气泄漏的火源
2001年8月24日,一架越航空客A330-200夜间飞越北大西洋东行时双引擎熄火,亚速尔群岛Terceira岛的Lajes被确定为最佳备降地点,随后成功滑翔降落在那里。调查发现,熄火是由于飞行前维修错误导致右侧发动机燃油泄漏导致燃油耗竭所致。燃油耗尽的原因是机组人员没有执行适用于飞行燃油泄漏的QRH程序。
2007年3月22日,一架Malmö Aviation的Avro RJ100飞机从瑞典斯德哥尔摩起飞时,机组人员没有注意到飞机没有增压,直到机组人员建议他们自动打开机舱氧气面罩。
2008年7月25日,一架波音747飞机的氧气瓶突然失灵,导致飞机的耐压外壳破裂,导致机舱迅速减压。事故发生在菲律宾马尼拉西北475公里处。
机载辅助动力(APU)
2019年12月15日,一架空客A330-200飞机在起飞后不久返回悉尼,当时宣布液压系统发生重大泄漏。返航很顺利,直到清理跑道后发动机关闭,随后APU用于空调,随后液压雾霾和烟雾逐渐积聚,最终促使紧急疏散。调查发现,从破裂的舵伺服软管泄漏的流体已进入APU进气口。由此导致的疏散被发现有些混乱,这主要归因于客舱机组人员程序和培训不足。
2015年1月20日,一架福克100飞机的APU在离开纽伦堡前进行常规除冰,由于摄取的除冰液在APU内点火,导致APU超速。这导致了爆炸失控,喷射出的碎片进入后舱并产生烟雾。没有人受伤,所有人都迅速下船。调查发现,有关的除冰承包商没有遵守制造商签发的飞机专用除冰程序,由于地面除冰活动仍然缺乏任何适用的安全监管监督,因此提出了相应的安全建议。
2016年6月26日,一架满载的空客A330-300客机在发动机启动前,机舱内突然冒出浓浓的白烟,登机门仍连接在空中桥上。虽然由于机组人员和机组人员的指示发生短暂冲突,造成了一些混乱,但空乘人员发起的紧急疏散没有人员伤亡。调查发现,烟雾是由于APU密封失效,热油进入引气供应并被热解而引起的。在机组人员通信和程序以及APU自动关闭方面提出了安全建议。
2001年9月25日,巴西航空工业公司(Embraer)一架145型客机在下降至曼彻斯特时遭遇低功率雷击,几秒钟后,左侧引擎正常停机。随后成功的单引擎着陆。调查得出的结论是,fadecc控制的AE3007发动机(没有喘振恢复逻辑)的故障原因是撞击的空气热效应,所有机身直径相对较小和发动机安装较近的飞机都容易受到这种影响。有人认为,在这种情况下,有可能出现双发动机同时熄火的危险,这种危险无法加以量化。
2013年7月28日,当乘客们还在乘坐法航波音777-300时,机组人员发现了一种不正常的“烧焦”气味,然后机舱里出现了薄烟。警报发出后,机长发出了一段广播,告诉机组人员从舱门疏散乘客,只能从舱门疏散。疏散过程很混乱,但最终还是完成了。调查人员将混乱的疏散归因于命令的方式,并确定APU的故障导致了可能有毒的烟雾。
2008年12月11日,芬兰通勤航空公司(Finnish Commuter Airlines)一架emb145飞机在夜间降落后,由于APU无法启动,同时发生重大电力故障,在滑行过程中起火。直到飞机着陆后才发现起火,当时乘客仍在飞机上,一名地勤人员看到飞机后部有起火迹象。飞机本身的灭火系统被成功地扑灭了大火,乘客们离开了飞机,没有人受伤,飞机只受到了轻微的损坏。
螺旋桨
2016年12月7日,一架ATR 42-500的机组人员在巡航中左发动机关闭后出现适航相关并发症,随后失去了控制,随后发生了高速地形撞击。调查的结论是,左发动机和螺旋桨控制机构已有三个故障导致动力丧失,不得不关闭,但这些故障造成的左侧阻力比发动机关闭通常造成的阻力大得多,并使保持控制越来越困难。从第一次失控中恢复过来,接着是另一次没有恢复2022卡塔尔世界杯澳大利亚队过来。
2017年3月17日,在飞往悉尼的一架萨博340B飞机上,未经指令的发动机指示后,右侧发动机震动,随后机组人员开始关闭右侧发动机,其螺旋桨组件与发动机分离。随后,该航班被宣布进入禁飞状态,并顺利抵达悉尼。调查发现螺旋桨齿轮箱轴因未被发现的内部疲劳裂纹而断裂。适用的在役井检查程序被发现是不充分的,并已强制加强这些程序。
2013年11月28日,一架从卢加诺起飞的萨博2000飞机无故出现引擎故障,机组人员决定改道飞往米兰,而不是返回卢加诺,或继续爬升高地到达预定目的地苏黎世。调查发现,发动机功率损失是由于双FADEC故障,其中一个通道的短暂故障导致自动转移到另一个通道,该通道已经有一个未被发现的可归因于维护错误的永久性故障。有人指出,有关航空公司已将所有持续适航责任承包出去。
2015年1月9日,一架萨博340B在Moruya降落时以80节的速度减速后不久就遇到了一群中型鸟。随后机组人员根据当时的操作程序进行了检查,得出的结论是,该飞机可以继续飞行,但在完成下一次飞行后,发现螺旋桨叶尖不见了。调查得出的结论是,叶片故障是由于之前的鸟类撞击造成的,并发现航空公司允许飞行员在重大鸟类撞击后确定继续适航的程序在不知不觉中无效。
2014年11月30日,一架ATR 72-500飞机在动力杆处于空转状态下下降约7000英尺时突然经历了严重的螺旋桨振动。在机组人员将右侧发动机螺旋桨插上羽毛并关闭右侧发动机后,震动减弱了。这次飞行没有发生进一步的事件。右侧螺旋桨机构严重受损,发动机也受到严重损害。其他ATR72飞机也发生了几起类似事件,由于调查无法确定原因,建议EASA在OEM解决方案之前实施临时操作限制。
2013年8月19日,一架道格拉斯DC3-C从耶洛奈夫起飞时,右侧引擎起火。发动机关闭后,飞机在右侧绕了一个圈,试图降落在另一条跑道上,但树木被击中,飞机坠毁在跑道的南面。紧急疏散成功。调查发现气缸疲劳裂纹导致发动机故障/起火,螺旋桨羽流泵也出现故障。调查发现,尽管监管机构批准了运营商的SMS,但仍发生了一次超重起飞,并且各种不安全操作仍在继续。
2011年10月13日,一架庞巴迪DHC8-100飞机的机长为了能够看到目的地机场而手动进行低功率、陡然下降飞行,无意中让速度增加到足以触发超速警告。作为回应,动力杠杆迅速减速,两个螺旋桨进入地面范围并超速。结果,一个引擎被损坏无法使用,另一个无法卸下羽毛。飞机迫降后起火。三名机组人员全部生还,但29名乘客中只有一人幸存。
2013年1月14日,在哥本哈根机场,一架ATR 72-200飞机着陆后,选择空转的动力杠杆仅产生了两个预期低频信号中的一个。大副按照标准操作规程(SOP)要求“一个低俯仰”,机长选择了两个发动机倒档。他无法阻止由此导致的转向冲出跑道。随着地面速度降低,飞机在跑道边的草地上行驶了大约350米后,重新回到了跑道上。螺旋桨控制故障,这将阻止低俯仰过渡在右侧发动机被记录,但不能随后复制。
1991年8月11日,英国航空航天公司的一架ATP飞机在结冰条件下爬升到飞行高度(FL) 160时,由于螺旋桨结冰伴随严重振动,导致电子飞行仪器部分无法读取,性能显著下降。当飞机降落在云层之下时,飞机重新获得了控制,飞行继续平安无事。
转子
2008年2月22日,一架欧洲直升机AS332 L2超级美洲狮从海上石油平台飞往阿伯丁时被闪电击中。没有明显的后果,因此,虽然这一事件需要尽快着陆,但指挥官决定继续剩余的165海里到计划的目的地,并顺利实现。主转子叶片损坏,包括一些超出修复的限制,随后被发现。调查注意到,有证据表明这种直升机有较高的承受雷击的倾向,但注意到,尽管有损坏的风险,目前没有不利的安全趋势。
2012年10月22日,一架欧洲直升机EC225 LP从阿伯丁飞往海上平台时,机组人员收到主齿轮箱(MGB)润滑系统故障的信号。在选择应急润滑系统后不久,该系统也显示出故障,机组人员根据QRH演习的要求“立即着陆”,成功地进行了可控开沟。正在进行的调查发现,MGB内部发生了机械故障,但与指示相反,紧急润滑系统一直在正常工作。
2015年8月12日,西科斯基(Sikorsky)一架S76C飞机从海上平台飞往拉各斯(Lagos),在无人指挥的情况下突然上升、偏航和翻滚后,机组人员失去了对飞机的控制,12秒后飞机坠入拉各斯郊区的水中,两名飞行员和10名乘客中的4人遇难。调查的结论是,翻转是由主转子循环控制系统内的临界分离引起的,这是由于在某个点上没有发现磨损,而该点上没有二级机械锁定系统,如锁定销或金属锁,以保持系统的完整性。
2018年10月27日,一名飞行员Augusta Westland AW169从莱斯特城足球俱乐部体育场内起飞,但在尾桨控制系统故障后,在离地面几百英尺的地方失去了偏航控制。这架直升机开始以高转速下降,不久就撞上了地面,几乎立即着火,机上人员无法幸存。英国AAIB正在进行调查。
2016年12月28日,西科斯基S92A在北海海上平台着陆时失去了偏航控制,几乎坠入大海。调查发现,失控是由于尾桨变节轴轴承的故障,导致相关控制伺服的损坏。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队调查还发现,尽管HUMS监测到位,但它未能有效地主动提醒操作员轴承逐渐恶化的早期阶段,这本可以确保直升机在事故发生前停飞进行整改。
2010年7月3日,一架AW139直升机起飞后,在香港维多利亚港上空爬升350英尺时,尾桨脱落。完成了向自动旋转的过渡,随后进行了可控的开沟。所有乘客都获救了,但一些人受了轻伤。失败完全归咎于制造缺陷,但制造商没有采取纠正措施或监管行动,直到第二年在卡塔尔(非致命)和巴西(致命)发生了两起类似事故,调查发布了两项临时安全建议,之后对制造过程进行了全面审查,导致了许多变化。
2008年12月22日,一架由拉斯维加斯飞往纽约肯尼迪国际机场的波音757-200客机在设定起飞推力时,右侧引擎突然失灵,飞机被迫停在跑道上接受消防检查。消防人员观察到右侧发动机舱底部有一个洞,并看到里面有光,因此他们通过打开的减压门向发动机舱内排放了一个消防瓶。在没有任何相反迹象的情况下,这一行动被认为扑灭了任何火灾,然后飞机用剩余的可用发动机滑行回登机口,供乘客下机。263名乘客中没有人受伤,但受影响的发动机严重受损。
2004年5月19日,挪威Wideroe航空公司的一架庞巴迪DHC8-400飞机执行从Sandefjord飞往卑尔根的定期客运航班,当时飞机正爬升到Sandefjord西北以西约20海里的13500英尺高度,突然左侧发动机发出一声巨响,随后完全电源故障,并发出火灾警报。机组人员进行了QRH演习,宣布紧急情况并返回桑德峡湾。尽管左侧发动机被关闭,两个发动机灭火瓶也已被释放,但发动机警告在整个飞行过程中一直亮着。飞机降落后停在跑道上,所有31名乘客成功紧急疏散,无人受伤,同时机场消防局前往火源。
1989年1月8日,英国米德兰公司一架波音737-400飞机在发动机故障后即将按计划备降时,由于发动机推力不足,机组人员失去了对飞机的控制,飞机被地形撞击摧毁,机上人员几乎全部死亡或严重受伤。机组人员对故障的反应是关闭可使用的引擎,而不是故障引擎。调查得出的结论是,事故完全是机组人员对动力装置适航性非关键损失反应不当造成的。
发动机-概述
2019年1月3日,一架飞往哈科特港的波音737-500飞机的发动机出现间歇性故障迹象,随后在最后进近时故障。在绕了一圈之后,由于初始反应管理不善,失灵的引擎最终被关闭。在延迟了大约20分钟后,第二次尝试进近因无法稳定而停止。第三次进路随后成功完成。发动机损坏,无法经济修理,调查发现操作员几个月来一直知道两个发动机间歇性故障,但忽略了这一点。
2019年8月5日,一架空客A321机组人员在瓦伦西亚降落跑道上发出等待烟雾警告后,立即宣布紧急求救。紧急疏散已完成,无人员伤亡。在此警告之前,在飞机着陆前4分钟,空调系统产生的“白烟”进入客舱和飞行甲板,促使飞行员戴上氧气面罩。调查发现,白烟是由于右侧发动机轴承及相关液压密封的不对中和破损导致漏油的直接后果。
2019年1月21日,据报道,一架Piper PA46-310P在根西岛西北偏北的途中失踪,随后证实在一次不受控制的下降过程中解体。调查发现,飞行员和涉及的飞机都无法用于商业客运飞行,但也发现,尽管失控的直接原因尚未得到证实,但极有可能是排气系统泄漏引起的一氧化碳中毒。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队会议还强调了违反规管规定而以商业客运为目的营运私人航班所涉及的安全问题。
2021年2月20日,一架pw4077动力的波音777-200从丹佛起飞后,在爬升12500英尺时,右侧发动机突然出现失控故障。根据规定的非正常程序,相关的火灾没有完全熄灭,在完成返回陆地后,在飞机被拖进让乘客下机之前,大火已完全熄灭。调查已经确定,故障起源于单个风扇叶片,内部疲劳开裂已经开始。所有使用PW4000系列发动机的777客机运营商都无限期停飞。
2020年10月23日,一架从布里斯班起飞的空客A320飞机由于速度增加而难以保持在中线上,低速起飞被拒绝。它仍然在跑道上,然后看到了显示右侧发动机故障的信息。调查发现,由于例行维护期间无意中留在发动机内的螺丝刀尖端造成的损坏,一个发动机在施加推力时出现了大幅波动,而飞行员在拒绝飞行期间试图保持方向控制时使用了方向舵,尽管已知在低速时方向舵在这方面无效。
2018年3月6日,一架庞巴迪DHC8-400飞机的飞行甲板和客舱空调通风口检测到烟雾。向空中交通管制中心发出了求救信号,但规定的反应有效地清除了烟雾,着陆时没有必要进行紧急疏散。调查发现,烟雾是由于右侧发动机密封失效导致油泄漏到空调系统造成的。随后,营运商开始实施建议的发动机改装,并采用发动机制造商提供的系统,在空调系统受到污染之前主动检测漏油。
2016年12月7日,一架ATR 42-500的机组人员在巡航中左发动机关闭后出现适航相关并发症,随后失去了控制,随后发生了高速地形撞击。调查的结论是,左发动机和螺旋桨控制机构已有三个故障导致动力丧失,不得不关闭,但这些故障造成的左侧阻力比发动机关闭通常造成的阻力大得多,并使保持控制越来越困难。从第一次失控中恢复过来,接着是另一次没有恢复2022卡塔尔世界杯澳大利亚队过来。
2017年12月31日,一架德哈维兰(de Havilland) DHC2水上飞机在起飞后不久在耶路撒冷湾上空低空飞行时,被观察到进入一个陡峭的倾斜转弯,似乎脱离了受控飞行,几乎垂直地撞击了下面的水面。调查得出的结论是,尽管飞行员的熟练度记录堪称典范,但飞机还是熄火了。在没有任何其他合理解释的情况下,调查发现,失控很可能是死后毒理学测试中发现的一氧化碳暴露量增加造成的。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2019年11月11日,庞巴迪一架DHC8-300飞机的两台PW100系列发动机中的一台在刹车释放前设置起飞功率时发生灾难性故障。调查发现,动力涡轮轴有两处断裂,一级和二级动力涡轮叶片全部与圆盘分离。轴失效被发现是由腐蚀点引起的疲劳开裂引起的,这可能是飞机长时间在海上低空作业的结果。在定期检查期间,发现这种疲劳裂纹可能会增加而未被发现。
2016年8月27日,一架波音737-700的左侧CFM56-7B发动机突然出现失控故障,碎片在VMC当天爬过彭萨科拉西南偏西约FL 310,穿透机身筒体并导致快速减压。随后紧急下降并备降到彭萨科拉,没有发生进一步事件。调查发现,伴随损害的是一个风扇叶片的低周疲劳开裂,这是由于在发动机认证过程中没有发现的缺陷导致的,这意味着其后果“无法预测”。
发动机燃料和控制
2018年3月2日,一架由单人驾驶的塞斯纳441飞机执行飞往布鲁姆的定期旅客航班,由于燃料耗尽,双引擎连续故障,并宣布求救。由于无法到达目的地或任何其他机场,飞机在该地区的主要公路上顺利着陆。调查发现,由于油箱中有水,燃料量过高,没有对所使用的燃料与油箱中所显示的燃料进行交叉检查,当第一次指出燃料可能耗尽时,没有进行可用的改道。
2019年8月22日,一架波音737-800飞机在离开希腊萨摩斯20分钟后,在达到高度360的计划巡航高度后不久,左侧发动机因未知原因出现故障,在下降到高度240期间和之后两次尝试重点火均未成功。管理飞行员没有按适用程序要求改飞最近的适当机场,而是没有申报单引擎运行,完成了飞往布拉格的计划飞行,只在进入捷克领空时向空中交通管制中心申报了PAN。调查指出,发动机故障是由于发动机燃油泵故障后燃料不足造成的。
2020年2月26日,一架空客A321飞机在当天的首飞中遇到了发动机故障,随后在第三航段也发生了同样的情况,途中的发动机异常影响了两个发动机。在飞行后的维护检查中没有发现故障,尽管发动机启动问题相似,但两台发动机在从盖特威克起飞后都出现了故障。随后求救信号返回。调查发现,事故原因是在之前的计划维护期间,由于添加了大约38倍于正确数量的杀菌剂,导致燃油系统受到污染,并且在故障排除措施不充分的情况下,飞机恢复飞行服务。
2019年2月8日,一架康维尔C131从拿骚起飞时发生右发动机螺旋桨控制故障。机长稳定了电源,继续飞往迈阿密。在开始下降时,同一台发动机出现故障并被关闭,但随后左发动机也出现故障,在紧急声明后,出现了处理不当的迫降。这导致飞机失事,只有副驾严重受伤,幸免于难。调查指出,出境航班上的相关发动机故障没有被记录或调查。没有试图回收残骸,所以发动机故障的原因还没有确定。
2019年3月29日,在飞往关西的途中,一架波音787-8飞机的两个发动机接连故障,导致发动机转速过低而触发自动点火,但在双故障发生不到半小时后,仍有足够的推力安全完成飞行。调查发现,这些故障的原因是燃料系统受到污染,残留物浓度异常高,可以可靠地追溯到常规使用的杀菌剂,这些残留物固化并断断续续地阻碍燃料从油箱转移到发动机。
2009年12月17日,一架蓝色1 Avro RJ85在继续飞行中经历了渐进式的燃料短缺,此前机组人员未能进行QRH演习,以解决燃料结冰引起的异常燃料系统指示。虽然事后能够确认完全燃料耗尽不太可能,但随后的调查发现,未能认识到在非常寒冷的条件下日常操作对燃料系统功能造成的风险。
2008年3月25日,亚特兰大航空公司冰岛航空公司的一架波音747-300在达卡降落后减速时,3号发动机附近的燃料泄漏导致了一场无法扑灭的火灾。紧急疏散已经完成,只有少数人受轻伤。燃油泄漏的原因是在大约六个月前的一次C检查中,燃油供油管路耦合错误组装。调查机构对在两个具体方面未能遵守AMM的明确指示表示关注。
2008年6月10日,苏丹航空(Sudan Airways)一架空客A310深夜在喀土穆着陆,经验丰富的机组人员随后无法让这架飞机停止飞行,当时这架飞机在潮湿的跑道上,一个推力反转装置失灵并被锁定。这架飞机在冲出平坦地面后,在距离跑道尽头约215米的地方基本完好地停了下来,但随后燃料引发的大火阻碍了疏散,最终摧毁了飞机。
2011年1月10日,亚特兰大航空(Air Atlanta)冰岛航空(Air Atlanta)一架定期货运航班空客A300-600在东米德兰兹岛(East Midlands)着陆时被弹跳,然后试图绕飞,在完全展开前将反推器抽出。这防止了一台发动机的盘绕,在旋转过程中发生尾击后,由于爬升跑道上缺乏地形挑战,单发动机绕行相当困难,爬升速度只能接受。
2006年2月21日,一架由Widereo Flyveselskap公司运营的庞巴迪DHC8-100客机从特罗姆瑟飞往索尔乔森,在夜间IMC下降过程中,由于动力杠杆不慎被选在飞行空转门的后部,导致螺旋桨超速和发动机故障,导致飞机暂时失控。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队在回收并关闭右侧发动机后,使用剩余发动机返回特罗姆瑟,没有发生其他事件。
引气
2018年8月15日,一架波音737-300SF机组人员担心引气系统在途中发生故障后出现小残余压力,然后寻求并得到了公司维修部门的非标准进一步故障排除指导,随后直接和间接导致了其他问题,包括连续两名飞行员丧失行动能力和MAYDAY备降。调查发现,有关飞机有许多相关的未被发现的微小缺陷,这意味着机组人员最初的反应并不完全有效,并促使他们要求不必要的飞行协助,并导致了进一步的结果。
2019年9月23日,一架空客A320在接近伦敦希思罗机场时,机组人员在飞行甲板上检测到强烈的刺鼻烟雾,在戴上氧气面罩后完成了进近和降落,离开跑道并在滑行道上关闭。摘下口罩后,一名飞行员失去行动能力,另一名飞行员身体不适,两人都被送往医院。其他住户都没有受到影响,都上了公共汽车。非常全面的调查无法确定烟雾的来源,但确实确定了一些间接因素,这些因素与以前类似事件中确定的因素相对应。
2019年2月28日,一架空客A320从埃克塞特起飞,当时战斗甲板上的烟雾伴随推力对刹车施加压力,导致飞机放弃起飞。当被告知机舱内情况类似时,机长下令紧急疏散。一些乘客在不知道如何离开机翼后,从机翼上的出口重新进入机舱。调查将烟雾归因于维护管理不善导致的发动机压气机清洗不当,并得出结论,对机翼出口使用的指导不充分,应降低没有疏散滑梯的出口1.8米认证高度限制。
2012年10月19日,一架由jet2操作的波音737-800飞机从格拉斯哥起飞,在飞行甲板上闻到一股奇怪的气味,高级机组人员报告机舱内似乎有烟。随后紧急疏散导致一名乘客严重受伤。调查未能最终确定产生烟雾的原因,同时亦发现有燃烧的气味,但空调系统内水分过多被认为可能是一个因素,因此营管人其后更改了维修程序。
2011年3月5日,芬兰航空一架空客A320在瑞典南部领空巡航时,由于发动机1引气系统失灵,必须紧急下降,导致发动机2引气系统失效。调查发现,发动机2系统由于过热而关闭,并且只有一个引气系统可用的主动和反应性操作程序不足。机组人员注意到在飞行完成期间未能使用APU空气来帮助维持客舱增压。
2010年12月22日,芬兰航空一架空客A330-300飞机在11 600米高度的极冷空气中巡航进入赫尔辛基时,在巡航飞行中机舱失压,紧急下降,然后在较低高度继续原定飞行。随后的调查与11天前芬兰航空另一架A330客机发生的类似事件一起进行。在这两起事故中,由于设计故障导致压力传感器内的水结冰,两个发动机引气系统都无法正常工作。
2017年2月21日,一架APU失灵的空客A320经历了连续的空调和增压系统故障,其中第二次发生在高度300,促使宣布求救和紧急下降,随后平静地备降到阿利坎特。调查发现,双重故障的原因很可能是飞机引气调节系统未被检测到和未被检测到的退化,同时注意到可能造成维修错误,建议建立一个新的定期维修任务,检查飞机类型引气系统的部件。
2015年6月30日,一架波音737-400飞机在高度370处的两个引气供应接连发生故障,导致所有压力丧失,在紧急下降到10,000英尺的QNH后,该航班继续飞往计划目的地关西。调查发现,这两个系统都是由于预冷器控制阀故障导致的,这些故障是由于之前确定的服务过早恶化的风险造成的,该风险已通过可选但建议的服务公告解决,但相关飞机的运营商并未采取行动。
2015年10月3日,一架从都柏林起飞的空客A320飞机驾驶舱和客舱的空调系统都产生了烟雾。飞机被宣布为“紧急状态”,两名飞行员都戴上了氧气面罩,以防万一。调查发现,在飞机起飞前进行的例行发动机压力清洗工作没有正确进行,导致一种污染物进入空调系统的引气供应。造成这一错误的原因是操作员的工程师没有接受任何清洗发动机程序的培训。
2014年10月4日,一架A330-200飞机在卡拉奇机场夜间推回时液压软管断裂,随后以液压油雾形式产生的浓烟充满了机舱和飞行甲板。在一段时间的延误后,隔离APU排气的延误加剧了烟雾的进入,飞机被拖回停机坪,紧急疏散完成。在返回停机坪的过程中,当一名客舱机组人员试图使用PBE时,一个PBE装置发生故障并起火,导致无法使用邻近的出口进行疏散。
其他
2019年12月11日,一架庞巴迪BD700 Global 6000夜间降落在利物浦,着陆后不久前轮转向故障。机组人员无法阻止飞机离开跑道一侧,进入一个草地区域,飞机在泥泞中停了下来,没有受损。调查发现,机组人员的反应与持续方向控制所需的反应相反,而且没有飞行员培训或QRH程序涵盖在高速下发生的这种故障,也没有足够的指导来减轻在方向舵严重偏转期间无意中施加相反制动的风险。
2019年4月13日,一名经验丰富的塞斯纳525飞行员在从伯恩茅斯起飞后不久几乎失去控制,原因是最近安装的性能增强系统出现故障。在经历了一次潜在危险的颠簸和恢复失控的六分钟飞行后,飞机成功返航。调查发现,虽然飞行员不知道支持修改的补充程序,但这些程序未能充分解决可能的故障情况。此外,在修改批准之前的认证飞行测试没有确定一些可能的故障结果的严重性,并向系统制造商和安全监管机构提出了相应的安全建议。
2018年10月12日,在MEL条件下,一架波音737-400飞机的机组人员在1号发动机发电机失效的情况下,在飞往东米德兰兹的途中,2号电气系统失去了服务,这造成了QRH程序没有解决的情况。飞行完成了,新的和现有的缺陷随后都相对容易地得到了纠正。调查的结论是,相关运营商似乎将运营需求优先于飞机的可服务性问题,并提出了一系列安全建议,旨在改善公司安全文化和监管监督的有效性。
2017年11月2日,一架空客A320的机组人员从科克爬出,发现有“强烈而持久”的燃烧气味,在宣布求救后返回科克,机组人员令人困惑的指示导致了预期的预防性快速下机和使用逃生滑梯进行紧急疏散。调查强调必须与乘客进行明确和明确的沟通,以区分这两种选择,并特别注意到目前规定的飞行前简报对坐在机翼上方紧急出口的乘客的限制。
2016年6月19日,一架BAe 146-300飞机在哈尔克岛长时间降落,并以高速冲出跑道尽头,由于前起落架在不平整的地面上倒塌,飞机才停止飞行。此次事故造成了足够多的结构损坏,飞机被宣布为船体损失,调查将事故完全归咎于飞机指挥官的决定和行动,他未能从不稳定的进近中恢复,长时间着陆,然后没有确保实现最大减速。经验不足的大副的监督作用是无效的。
2017年2月11日,一架塞斯纳402在维珍戈尔达机场降落时未能在跑道上停车,严重受损。调查指出,所需的着陆距离非常接近可用的着陆距离,没有安全裕度,因此虽然着陆是正常的,但当刹车无法正常发挥作用时,不可能安全拒绝着陆或在跑道上正常停止。制动液中的碎片被确定为导致制动系统故障的原因。其背景被认为是运营方不充分的维护实践,以及在操作程序和流程中可能存在类似的缺陷。
2015年6月30日,巴西航空工业公司(Embraer) 170航班的机组人员未能注意到他们的应答器已恢复到待机状态,而空中交通管制中心的反应(涉及跨境协调)非常缓慢,以至于飞机在30分钟内都没有收到应答器信号丢失的通知,而此时它已经在同一高度上经过了一架看不见的达索猎鹰900的0.9海里。调查发现,巴航工业机组人员未能遵守适当的程序,随后的碰撞风险因空管反应混乱和不当而显著恶化。
1996年7月17日,环球航空公司(TWA)的一架波音747飞机在飞行中解体,随后坠入美国纽约州东莫里奇附近的大西洋。
1996年11月19日,一架刚降落的山毛榉1900C飞机和一架正在起飞的山毛榉国王航空A90飞机在没有塔台的昆西市机场两条跑道的交叉路口相撞。两架飞机都被冲击力和大火摧毁,两架飞机上的所有人员都死亡。调查发现,国王航空公司的飞行员未能监控CTAF或正确地目视扫描交通。山毛榉1900飞机上的乘客很可能在撞击中幸存下来,他们的生命损失主要是由于无法打开飞机的主舱门。
2003年1月8日,一架DHC8-400在美国梅德福机场的夜间可视电路中遭受多次鸟击,导致飞行显示丢失,多个错误的系统警告和左侧挡风玻璃破碎。机长面部严重受伤,暂时丧失行动能力,副驾驶完成了成功进近和着陆。
紧急疏散
2009年3月12日,一架西科斯基S-92A机组从纽芬兰的圣约翰岛向近海航行,在主齿轮箱完全失去油压后宣布紧急情况并开始返航,但在试图迫降时失去控制。调查发现,在两个主齿轮箱固定螺栓被剪断后,所有的油都丢失了。有人指出,模棱两可导致机组人员误诊了事故原因,而开沟处理不当。紧急漂浮系统能力之外的海况以及个人辅助呼吸系统在冷水中的有限用途被确定为安全问题。
2017年3月8日,一架从伊普斯兰蒂起飞的波音MD83飞机无法旋转,必须从V1上方拒绝起飞。随后的高速超限严重损坏了飞机,但疏散是成功的。调查发现,由于飞机在起飞前停放两天无人使用,而右侧电梯因大风损坏而被锁定在尾边向下的位置。值得注意的是,在控制卡启动电梯移动的飞机上,这种情况在飞行前系统检查或检查中无法检测到。
2014年10月4日,一架A330-200飞机在卡拉奇机场夜间推回时液压软管断裂,随后以液压油雾形式产生的浓烟充满了机舱和飞行甲板。在一段时间的延误后,隔离APU排气的延误加剧了烟雾的进入,飞机被拖回停机坪,紧急疏散完成。在返回停机坪的过程中,当一名客舱机组人员试图使用PBE时,一个PBE装置发生故障并起火,导致无法使用邻近的出口进行疏散。
2015年8月22日,一架民用“霍克猎人”(Hawker Hunter)飞机的飞行员在肖勒姆(Shoreham)进行飞行表演时未能完成一个循环和部分翻滚机动,飞机坠毁在与航展无关的道路交通中,爆炸,造成多名第三方人员伤亡。调查发现,飞行员未能正确地进入演习,然后在应该明显无法完成的情况下未能放弃。得出的结论是,事故的更广泛背景是对英国民用航空展示飞行风险管理监管不力。
2014年10月31日,起飞时出现右机翼紧急出口滑梯故障的迹象,随后在返回陆地时滑梯完全脱离并发生非命令但可控的翻滚。调查发现,滑块面板和滑块锁定装置存在一系列技术问题,导致滑块支架展开,滑块脱落。虽然有一个SB来解决其中一些问题,但它还没有在飞机上采取行动。在调查期间遇到的两项业务事项是安全建议的主题。
2010年7月3日,一架AW139直升机起飞后,在香港维多利亚港上空爬升350英尺时,尾桨脱落。完成了向自动旋转的过渡,随后进行了可控的开沟。所有乘客都获救了,但一些人受了轻伤。失败完全归咎于制造缺陷,但制造商没有采取纠正措施或监管行动,直到第二年在卡塔尔(非致命)和巴西(致命)发生了两起类似事故,调查发布了两项临时安全建议,之后对制造过程进行了全面审查,导致了许多变化。
1985年8月22日,一架由英国航空公司全资子公司British Airtours运营的B737-200飞机发生了不受控的发动机故障,喷射出的碎片造成了损坏,引发了燃油燃烧,在飞机被拒绝起飞时蔓延到机身,并在飞机停止后继续燃油燃烧,导致飞机在许多乘客撤离之前迅速被毁。
2002年1月14日,狮子航空公司的一架波音737-200飞机在起飞前检查失败后,试图在没有设置襟翼的情况下从印度尼西亚北干巴鲁完成白天起飞。被拒绝的起飞没有及时启动,飞机冲出了跑道。起飞配置警告没有响起,因为相关的断路器磨损严重,之前已经自动跳闸,而没有注意到这一点。
1995年5月16日,英国皇家空军(RAF)一架BAe Nimrod飞机在一次适航功能飞行中起火,原因是电气短路间接导致4号发动机起动涡轮盘被释放并破坏了2号油箱。调查得出的结论是,泄漏的燃料是由电弧或邻近发动机的热量点燃的。火势迅速蔓延后,结构破裂的风险导致指挥官在飞机仍可控制的情况下放弃了飞机。这次救援很成功,7名乘客全部获救。
旋转式飞机传动
2009年3月12日,一架西科斯基S-92A机组从纽芬兰的圣约翰岛向近海航行,在主齿轮箱完全失去油压后宣布紧急情况并开始返航,但在试图迫降时失去控制。调查发现,在两个主齿轮箱固定螺栓被剪断后,所有的油都丢失了。有人指出,模棱两可导致机组人员误诊了事故原因,而开沟处理不当。紧急漂浮系统能力之外的海况以及个人辅助呼吸系统在冷水中的有限用途被确定为安全问题。
2016年4月29日,一架空客EC225“超级美洲狮”主旋翼在飞往卑尔根的途中突然脱落。飞机失去控制,坠毁并被摧毁。旋翼脱离归因于同一齿轮箱部件未被检测到的金属疲劳,这导致了2009年同一型号直升机的一种改型发生相同事故。尽管之前发生了这一事故,但其中涉及的失效模式并没有得到正确的理解或预测。调查发现了与变速箱设计、风险评估、疲劳评估、变速箱状态监测、型号认证和持续适航相关的重要经验教训,这可能也适用于其他型号的直升机。
第二组-贡献者
维护错误(可用有效指导)
2019年6月1日,一架波音787-8飞机在距离目的地成田机场不到一小时的时候,两个空调组件都失灵,导致机舱内所有空调全部丢失。当客舱高度达到10,000英尺时,已经开始的下降作为紧急下降完成,此后的飞行没有进一步的事件。调查发现,尽管近两个月前发布了一项修改后的非正常程序,将包复位限制在35000英尺的最大高度,但该程序仍在运营商的“审查中”,并已修改了其评估制造商通信的程序,以评估对操作安全的影响。
2017年9月29日,一架空客A320的机组人员检测到塑料燃烧的气味,同时观察到黑烟进入右侧舵踏板附近的飞行甲板。适当的响应程序的完成减少了烟雾,并宣布了紧急求救信号,备降雅典,没有进一步的事件发生。烟雾的来源是静态逆变器的故障,这是之前已被通知为故障的一批产品中的一部分,但飞机运营商的维修组织尚未确定,该组织已修改了相关程序。
2016年12月7日,一架ATR 42-500的机组人员在巡航中左发动机关闭后出现适航相关并发症,随后失去了控制,随后发生了高速地形撞击。调查的结论是,左发动机和螺旋桨控制机构已有三个故障导致动力丧失,不得不关闭,但这些故障造成的左侧阻力比发动机关闭通常造成的阻力大得多,并使保持控制越来越困难。从第一次失控中恢复过来,接着是另一次没有恢复2022卡塔尔世界杯澳大利亚队过来。
2017年12月31日,一架德哈维兰(de Havilland) DHC2水上飞机在起飞后不久在耶路撒冷湾上空低空飞行时,被观察到进入一个陡峭的倾斜转弯,似乎脱离了受控飞行,几乎垂直地撞击了下面的水面。调查得出的结论是,尽管飞行员的熟练度记录堪称典范,但飞机还是熄火了。在没有任何其他合理解释的情况下,调查发现,失控很可能是死后毒理学测试中发现的一氧化碳暴露量增加造成的。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2018年11月15日,庞巴迪(Bombardier)一架DHC8-300飞机在斯蒂芬维尔(Stephenville)降落时只使用主起落架着陆,在到达原定目的地时常规选择的前起落架只部分伸出,导致飞机改道后只受到轻微损坏。调查发现,事故原因是前起落架总成不正确,导致液压油泄漏,最终导致前起落架卡死。该问题涉及到与操作员的智能手机持续通信,以及超速,这被认为是可以避免的安全风险,在此之后,飞行的进行方式受到了一些担忧。
2020年2月26日,一架空客A321飞机在当天的首飞中遇到了发动机故障,随后在第三航段也发生了同样的情况,途中的发动机异常影响了两个发动机。在飞行后的维护检查中没有发现故障,尽管发动机启动问题相似,但两台发动机在从盖特威克起飞后都出现了故障。随后求救信号返回。调查发现,事故原因是在之前的计划维护期间,由于添加了大约38倍于正确数量的杀菌剂,导致燃油系统受到污染,并且在故障排除措施不充分的情况下,飞机恢复飞行服务。
2019年3月29日,在飞往关西的途中,一架波音787-8飞机的两个发动机接连故障,导致发动机转速过低而触发自动点火,但在双故障发生不到半小时后,仍有足够的推力安全完成飞行。调查发现,这些故障的原因是燃料系统受到污染,残留物浓度异常高,可以可靠地追溯到常规使用的杀菌剂,这些残留物固化并断断续续地阻碍燃料从油箱转移到发动机。
2019年3月1日,一架空客A320左发动机在起飞推力原定于夜间从伦敦斯坦斯特德机场起飞后不久发生了受控故障,尽管没有指示机组人员开始疏散,但他们还是在飞机即将滑行离开跑道之前撤离了,机长只在看到乘客时才意识到飞机外面。调查发现,客舱机组的高级成员在被这种情况“不知所措”并认为她的团队成员“吓坏了”后,下令疏散。
2012年11月16日,航空承包商的一架空客A300在方向控制输入异常响应后,从布拉迪斯拉发的着陆跑道左侧起飞。调查发现,不正确且未被发现的前起落架扭矩连杆的重新组装导致了这种偏差,而维修手册中缺乏明确的说明(已纠正)导致了这种偏差。委员会亦认为,没有任何规例规定跑道附近的设备必须设计成尽量减少飞机离开铺砌地面时可能受到的损害,亦是造成意外损害的原因之一。
2006年6月23日,AMC航空公司的一架MD83飞机在朱巴机场着陆跑道上突然冲超,原因是飞机晚些时候着陆,地面扰流片的布置和逆推力控制出现了意外的、未被指挥的不对称,而这是由于在途中某一处两个液压系统中的一个丢失了所有液体造成的。调查的结论是,液压系统的异常状态应该在尝试着陆之前被检测到,但液压系统设计的一个后果应该被修改。
维护错误(可用的无效指导)
2018年3月25日,一架重达15公斤的ATR 42-500主起落架舱门在夜间下降后不久脱落,但直到飞机抵达奥里亚克后才被发现。调查发现,分离的根本原因是一个松动的紧固螺母,在一次飞行中引发了一系列的二次故障,最终导致门的释放。得出的结论是,该事件突出了与舱门丢失和该机型紧固件使用相关的适航文件和实践中的具体和系统性弱点。
2019年2月28日,一架空客A320从埃克塞特起飞,当时战斗甲板上的烟雾伴随推力对刹车施加压力,导致飞机放弃起飞。当被告知机舱内情况类似时,机长下令紧急疏散。一些乘客在不知道如何离开机翼后,从机翼上的出口重新进入机舱。调查将烟雾归因于维护管理不善导致的发动机压气机清洗不当,并得出结论,对机翼出口使用的指导不充分,应降低没有疏散滑梯的出口1.8米认证高度限制。
2011年1月31日,新加坡航空(Singapore Airlines)一架空客A380-800客机在巡航中突然发出巨大噪音,厕所隔间内有电子烟和潜在燃烧迹象,并发出相应的ECAM烟雾警报。在灭火器被排放到明显的源头后,没有进一步的火灾或烟雾迹象。随后的调查发现马桶地板以下有燃烧的迹象,结论是电缆损坏造成的短路引起的电流过大可能是原因,而过电流保护限制了过热造成的损坏。
2012年10月19日,一架由jet2操作的波音737-800飞机从格拉斯哥起飞,在飞行甲板上闻到一股奇怪的气味,高级机组人员报告机舱内似乎有烟。随后紧急疏散导致一名乘客严重受伤。调查未能最终确定产生烟雾的原因,同时亦发现有燃烧的气味,但空调系统内水分过多被认为可能是一个因素,因此营管人其后更改了维修程序。
2011年1月10日,一架欧洲航空公司(european Airpost)的波音737-300飞机在重新喷漆后从蒙彼利埃起飞,在刚刚旋转准备起飞时,前缘板条从中间位置延伸到完全伸展位置,由于失速攻角减小,左侧摇杆振动器被激活。最初的爬升持续了下来,不久之后,板条回到了之前的位置,摇杆器的激活停止了。意外的配置变化归因于左迎角传感器的油漆污染,其背景是不充分的任务指导。
2011年7月23日,一架由Jet2.com运营的波音737-300客机从利兹/布拉德福德飞往巴黎CDG,在27R跑道以正常速度稳定进近,在正常能见度下着陆时,主起落架发生剧烈振动。这种振动伴随着横向加速度,使方向控制变得困难,但飞机保持在跑道上,以75节的速度飞行时,振动突然停止。一旦离开跑道,飞机就会停下来,在拖到登机口前关闭引擎。133名乘客中无人受伤。
2016年3月27日,一架ATR 42-500刚从埃斯比约起飞,右侧引擎突然熄火。他们决定完成原定的飞往比隆的短途飞行,但在IMC接近比隆的晚上,剩余的发动机出现故障并失去动力。进近完成,飞机降落后撤离。调查发现,左侧发动机因燃油不足而失灵,这可能是由于最近的大修所致,而右侧发动机在多次压缩机失速期间曾喷出火焰,由于在役劣化和热段损坏,右侧发动机很容易受到伤害。
2016年7月7日,一架波音757-200从纽约肯尼迪机场起飞时发出右侧发动机起火警报,在按照相应的检查清单关闭发动机后,发出紧急声明,随后立即平安无事地返回陆地。在外部检查确认没有发生火灾的迹象后,飞机被滑行到候机楼门口进行正常下飞机。调查发现,由于在飞行前的维护期间,燃油管上的o形环安装错误,导致燃油引发火灾。
2012年9月9日,一架DHC8-300从阿布扎比起飞,机组人员在从客舱看到右侧发动机过热后,宣布进入PAN状态,并返回。调查发现,所观察到的发动机故障迹象是由于在飞行前一夜进行压力清洗后,未更换发动机上两组点火器中的一组点火器留下的空腔中有热气流出,左侧发动机也受到同样的影响。该错误的背景被确定为运营商的维护组织功能失调。
2012年10月31日,一架ATR42从布拉格起飞执行适航功能交接任务,机组人员在低于适当速度继续进行规定的失速保护系统(SPS)测试后,未能遵循正确的失速恢复程序,在完全失速时短暂失去控制,机翼大幅下降。尝试的SPS测试失败的原因是,两个AOA叶片在早期飞机在专业承包商重新喷漆时被水污染,因此在SPS测试远高于当前冻结水平时被限制在一个恒定的位置。
维护计划不足
2020年2月23日,一架庞巴迪挑战者605在下降过程中系统故障后无襟翼着陆,在正常着陆后进行反向推力选择,然后飞机升空,然后启动操纵杆推动,然后进行第二次硬着陆,短暂失去控制。造成机身结构损伤和磨损。调查将襟翼故障归因于在规定的维护检查间隔内的腐蚀,以及降落时短暂的失控,这是机组人员对降落准备不足以及模拟器对飞机操纵的复制与实际情况不相符的综合原因。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2019年11月11日,庞巴迪一架DHC8-300飞机的两台PW100系列发动机中的一台在刹车释放前设置起飞功率时发生灾难性故障。调查发现,动力涡轮轴有两处断裂,一级和二级动力涡轮叶片全部与圆盘分离。轴失效被发现是由腐蚀点引起的疲劳开裂引起的,这可能是飞机长时间在海上低空作业的结果。在定期检查期间,发现这种疲劳裂纹可能会增加而未被发现。
2016年12月7日,一架ATR 42-500的机组人员在巡航中左发动机关闭后出现适航相关并发症,随后失去了控制,随后发生了高速地形撞击。调查的结论是,左发动机和螺旋桨控制机构已有三个故障导致动力丧失,不得不关闭,但这些故障造成的左侧阻力比发动机关闭通常造成的阻力大得多,并使保持控制越来越困难。从第一次失控中恢复过来,接着是另一次没有恢复2022卡塔尔世界杯澳大利亚队过来。
2017年12月31日,一架德哈维兰(de Havilland) DHC2水上飞机在起飞后不久在耶路撒冷湾上空低空飞行时,被观察到进入一个陡峭的倾斜转弯,似乎脱离了受控飞行,几乎垂直地撞击了下面的水面。调查得出的结论是,尽管飞行员的熟练度记录堪称典范,但飞机还是熄火了。在没有任何其他合理解释的情况下,调查发现,失控很可能是死后毒理学测试中发现的一氧化碳暴露量增加造成的。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2011年1月10日,亚特兰大航空(Air Atlanta)冰岛航空(Air Atlanta)一架定期货运航班空客A300-600在东米德兰兹岛(East Midlands)着陆时被弹跳,然后试图绕飞,在完全展开前将反推器抽出。这防止了一台发动机的盘绕,在旋转过程中发生尾击后,由于爬升跑道上缺乏地形挑战,单发动机绕行相当困难,爬升速度只能接受。
2011年7月23日,一架由Jet2.com运营的波音737-300客机从利兹/布拉德福德飞往巴黎CDG,在27R跑道以正常速度稳定进近,在正常能见度下着陆时,主起落架发生剧烈振动。这种振动伴随着横向加速度,使方向控制变得困难,但飞机保持在跑道上,以75节的速度飞行时,振动突然停止。一旦离开跑道,飞机就会停下来,在拖到登机口前关闭引擎。133名乘客中无人受伤。
2014年7月2日,一架满载(可能是超载)卡特的福克50在夜间从内罗毕起飞后不久,由于左发动机故障未能爬升,撞毁了一座建筑,这在V1之前就很明显了。调查将事故归咎于机组人员未能拒绝起飞,在他们设置起飞动力后不久,左发动机出现明显故障,触发了重复的3级主警告,要求自动启动拒绝起飞。
2017年11月2日,一架空客A320的机组人员从科克爬出,发现有“强烈而持久”的燃烧气味,在宣布求救后返回科克,机组人员令人困惑的指示导致了预期的预防性快速下机和使用逃生滑梯进行紧急疏散。调查强调必须与乘客进行明确和明确的沟通,以区分这两种选择,并特别注意到目前规定的飞行前简报对坐在机翼上方紧急出口的乘客的限制。
2017年10月28日,刚在劳德代尔堡着陆的一架MD10-10F的左主起落架倒塌,导致飞机离开跑道一侧并起火。调查发现,该宗倒塌事故是由于部分支腿组件未有防护电镀而引致金属疲劳所致。原因无法确定,但有人指出,如果飞机运营商的部件大修间隔不超过相应的制造商建议,那么崩溃可能就不会发生。
2017年4月29日,一架波音787-9飞机在只有一个主ECS可用的情况下,刚达到巡航高度就开始失去客舱压力。当客舱高度上升到10,000英尺以上时,预防性下降和PAN升级为快速下降和求救。调查发现,在飞机交付使用之前,没有对剩余的ECS系统可能的可靠性进行充分彻底的验证。此外,波音787客机防坠毁记录仪的CVR读数质量也存在问题。
维修检查不足
2021年9月22日,一架波音787-9在抵达目的地洛杉矶时被发现,该飞机从墨尔本起飞,完成了14个半小时的飞行,所有四个风扇罩静态端口都被胶带封住了。机组人员未观察到任何不良后果。调查将这一疏忽归咎于飞行前维护和操作程序不足,并发现未能识别胶带导致飞机起飞,两台发动机的发动机电子控制系统的冗余减少。
1996年2月6日,一架波音757-200在夜间从普拉塔港起飞,尽管在80节检查时注意到船长的高度计不工作。此后,机组人员对实际飞行速度感到困惑,在飞机起飞不到5分钟后撞上海面前失去了控制。调查发现,机长的空托管探头被堵塞,飞行甲板上的三名飞行员对哪些空速指示是可靠的感到困惑,然后没有从空气动力学失速中恢复过来,这是完全可以避免的飞机飞行路径管理不当造成的。
2018年2月7日,一架波音737-800飞机在一次维修后定位飞行中起飞时出现了空速失配,但在参考备用仪器确定了故障系统后,没有发生进一步的事件,按计划完成了飞行。由于未能遵循适用的故障诊断程序,记录的缺陷被签为“未发现故障”,在下一次(税务)航班上也发生了同样的情况,但返航了。调查发现,有问题的传感器在较早的第三栋建筑安装了受污染的组件,逐渐导致传感器出现故障。
2020年2月26日,一架空客A321飞机在当天的首飞中遇到了发动机故障,随后在第三航段也发生了同样的情况,途中的发动机异常影响了两个发动机。在飞行后的维护检查中没有发现故障,尽管发动机启动问题相似,但两台发动机在从盖特威克起飞后都出现了故障。随后求救信号返回。调查发现,事故原因是在之前的计划维护期间,由于添加了大约38倍于正确数量的杀菌剂,导致燃油系统受到污染,并且在故障排除措施不充分的情况下,飞机恢复飞行服务。
2013年4月13日,法航一架空客A330-200在加拉加斯着陆时(2.74 G)硬着陆,尽管飞机在500英尺以下不稳定,但飞机指挥官仍继续飞行,信号弹开始激活EGPWS“下沉速率”。经过表面检查,维修人员确定不需要采取任何行动,并让飞机继续维修。起飞后,无法收回起落架,飞机返航。之前的降落造成机身和起落架都有相当大的损坏,这使得飞机不适合飞行。
2009年3月12日,一架西科斯基S-92A机组从纽芬兰的圣约翰岛向近海航行,在主齿轮箱完全失去油压后宣布紧急情况并开始返航,但在试图迫降时失去控制。调查发现,在两个主齿轮箱固定螺栓被剪断后,所有的油都丢失了。有人指出,模棱两可导致机组人员误诊了事故原因,而开沟处理不当。紧急漂浮系统能力之外的海况以及个人辅助呼吸系统在冷水中的有限用途被确定为安全问题。
2011年4月1日,西南航空(Southwest)一架波音737-300客机在飞越高度340时突然失压,机身顶部皮肤的一部分破裂。飞机成功紧急降落,备降至尤马,半小时后在尤马降落。调查发现,故障的原因是这架已有15年历史的飞机未被发现的制造故障。一名客舱机组人员和一名试图帮助他的下班工作人员在忽视了基于突然减压后有用意识时间的训练后暂时失去了意识。
2008年3月25日,亚特兰大航空公司冰岛航空公司的一架波音747-300在达卡降落后减速时,3号发动机附近的燃料泄漏导致了一场无法扑灭的火灾。紧急疏散已经完成,只有少数人受轻伤。燃油泄漏的原因是在大约六个月前的一次C检查中,燃油供油管路耦合错误组装。调查机构对在两个具体方面未能遵守AMM的明确指示表示关注。
2010年1月16日,伊朗航空公司一架空客A300-600飞机在斯德哥尔摩起飞时,左侧引擎低速故障,偏离跑道左侧。方向控制困难的部分原因是缺乏差动制动,但也揭示了低速突然不对称后方向控制的更广泛问题。调查的结论是,型号认证过程中的缺陷导致了方向控制的丧失。调查得出的结论是,发动机故障是由于维修不当造成的碎片损坏引起发动机熄火。
2011年1月10日,一架欧洲航空公司(european Airpost)的波音737-300飞机在重新喷漆后从蒙彼利埃起飞,在刚刚旋转准备起飞时,前缘板条从中间位置延伸到完全伸展位置,由于失速攻角减小,左侧摇杆振动器被激活。最初的爬升持续了下来,不久之后,板条回到了之前的位置,摇杆器的激活停止了。意外的配置变化归因于左迎角传感器的油漆污染,其背景是不充分的任务指导。
QRH钻头不足
2009年3月12日,一架西科斯基S-92A机组从纽芬兰的圣约翰岛向近海航行,在主齿轮箱完全失去油压后宣布紧急情况并开始返航,但在试图迫降时失去控制。调查发现,在两个主齿轮箱固定螺栓被剪断后,所有的油都丢失了。有人指出,模棱两可导致机组人员误诊了事故原因,而开沟处理不当。紧急漂浮系统能力之外的海况以及个人辅助呼吸系统在冷水中的有限用途被确定为安全问题。
2006年11月21日,布里斯托欧洲直升机公司(Bristow Eurocopter)一架AS332 L2客机在夜间从海上平台飞往登海尔德(Den Helder),机组人员在发动机出现明显故障后决定弃机,飞行控制系统被认为无法安全完成飞行。所有17名乘客都幸免于难,但撤离行动是无组织的,而且机组人员对行动的监督和行动在各个方面都被认为是不恰当的。尽管进行了广泛的调查,但没有任何导致飞机无法飞行的技术故障得到证实。
2012年8月19日,Flybe芬兰公司一架ATR 72-200飞机在接近赫尔辛基时,机组人员未能对限制方向舵行程的故障作出适当反应,在着陆后偏离跑道后无法保持方向控制。结论是,除了优先考虑继续采取措施,而不是妥善处理已宣布的警告外,机组人员对遇到的故障的技术知识贫乏,相关培训不足。在相关飞机制造商操作文件中发现的缺陷被认为是一个重要因素,并相应地提出了安全建议。
2011年3月5日,芬兰航空一架空客A320在瑞典南部领空巡航时,由于发动机1引气系统失灵,必须紧急下降,导致发动机2引气系统失效。调查发现,发动机2系统由于过热而关闭,并且只有一个引气系统可用的主动和反应性操作程序不足。机组人员注意到在飞行完成期间未能使用APU空气来帮助维持客舱增压。
2019年11月6日,刚从亚特兰大起飞的一架巴西航空工业E175LR飞机在跑道修剪失控后,机组人员难以保持对跑道的控制,并宣布进入紧急状态。随后,飞机重新获得控制,并顺利返回陆地。调查仍在继续,但已确定根本原因是不正确安装引起的线路损坏,并指出没有强制要求采取潜在相关的纠正措施,并确定操作人员在遇到这种情况的QRH钻头中只包含一个记忆动作,而不是飞机制造商版本中的两个。
2016年6月26日,一架满载的空客A330-300客机在发动机启动前,机舱内突然冒出浓浓的白烟,登机门仍连接在空中桥上。虽然由于机组人员和机组人员的指示发生短暂冲突,造成了一些混乱,但空乘人员发起的紧急疏散没有人员伤亡。调查发现,烟雾是由于APU密封失效,热油进入引气供应并被热解而引起的。在机组人员通信和程序以及APU自动关闭方面提出了安全建议。
2013年9月12日,一架A320飞机在按照MEL规定关闭两个气动系统中的一个后发生引气故障,导致增压控制失灵。调查发现,飞行中故障的原因由一个尚未纳入的可选SB来解决。此外,相关的机组人员响应标准操作程序缺乏清晰度,修订后的MEL程序的延迟规定意味着单一系统的使用不是最佳的,在必要的逐步下降到高度100后,由于ATC响应不足而延迟,ATC未能响应PAN呼叫,需要升级为MAYDAY。
2014年1月5日,一架夜间飞往新加坡的空客A380-800飞机在机舱失压后紧急下降并备降巴库,没有发生进一步事件。调查将压力损失归因于门蒙皮上的疲劳裂纹,这是由于门盖板的设计问题引起的,18个月前更换改进的盖板时没有发现这个问题。还确定了与客舱机组人员使用紧急氧气和将飞机转移到火灾类别低于正常要求的机场有关的安全问题。
2015年6月5日,一架飞往布拉德利的DHC8-200飞机在飞行中发生火灾,起因是挡风玻璃末端。由于电路仍有供电,试图灭火的努力没有成功。然而,大火最终停了下来,只剩下烟雾。飞机着陆后进行了紧急疏散。调查无法确定导致火灾的故障是如何发生的,但注意到类似事件在该机型上不断发生,并向庞巴迪公司提出了五项安全建议,以解决持续的风险。
2013年2月26日,一架波音752飞机在凯夫拉维克机场进行夜间自动盲降进近时,在襟翼展开过程中发生了一次非指令翻转,机组人员暂时失去了对飞机的完全控制。研究人员发现,翻车的原因是一个滚流扰流板组件的潜在疲劳失效,只有在没有正常液压压力的情况下,这种影响才会变得显著,并且最初被自动驾驶部门掩盖,直到襟翼展开时超过了这一压力。
OEM设计故障
2019年8月1日,一架空客A320在起飞后尝试收放时,显示齿轮状态异常。不久之后,一架飞机沿着与A320相同的滑行路线发现了飞机的一个部件,并找到了它。在完成相关演练后,这架A320返航并完成着陆,左侧主起落架严重受损,但仍被锁定。跑道腾空,乘客下机。调查发现,该问题的原因是连接左主齿轮扭矩链接的两个部分的销钉的循环疲劳。
2018年3月6日,一架庞巴迪DHC8-400飞机的飞行甲板和客舱空调通风口检测到烟雾。向空中交通管制中心发出了求救信号,但规定的反应有效地清除了烟雾,着陆时没有必要进行紧急疏散。调查发现,烟雾是由于右侧发动机密封失效导致油泄漏到空调系统造成的。随后,营运商开始实施建议的发动机改装,并采用发动机制造商提供的系统,在空调系统受到污染之前主动检测漏油。
2017年9月29日,一架空客A320的机组人员检测到塑料燃烧的气味,同时观察到黑烟进入右侧舵踏板附近的飞行甲板。适当的响应程序的完成减少了烟雾,并宣布了紧急求救信号,备降雅典,没有进一步的事件发生。烟雾的来源是静态逆变器的故障,这是之前已被通知为故障的一批产品中的一部分,但飞机运营商的维修组织尚未确定,该组织已修改了相关程序。
2019年10月8日,一架从Münster/Osnabrück出发的BAe Jetstream 32无法旋转,在V1上方开始拒绝起飞后,飞机离开跑道一侧,高速靠近另一架飞机,然后重新回到跑道进行剩余的减速。调查指出,这次飞行是对非常缺乏经验的副驾驶进行的第一次监督一线训练,但将整个事件归咎于训练机长的表现不佳,除了许多其他因素外,间接导致了无法旋转和随后的方向控制问题。
2017年9月30日,一架空客A380-800在格陵兰岛上空飞行时,在增加推力以调整巡航水平至FL 370后不久,4号发动机突然发生爆发性故障。在回收了一块关键的喷射碎片后,调查人员能够确定故障是由于制造发动机风扇轮毂时使用的钛合金的特定类型的疲劳故障。这一风险在制造或服役期间未被识别,发动机制造商或发动机认证过程中也未被识别。
2012年10月22日,一架欧洲直升机EC225 LP从阿伯丁飞往海上平台时,机组人员收到主齿轮箱(MGB)润滑系统故障的信号。在选择应急润滑系统后不久,该系统也显示出故障,机组人员根据QRH演习的要求“立即着陆”,成功地进行了可控开沟。正在进行的调查发现,MGB内部发生了机械故障,但与指示相反,紧急润滑系统一直在正常工作。
2013年7月12日,一架无人和无动力的波音787-8飞机在当天早些时候抵达伦敦希思罗机场后,远程停在那里起火。一项调查发现,火灾的源头是紧急定位发射机(ELT)内锂金属电池的失控热失控。调查结果提出了15项安全建议,其中除一项外全部提交给联邦航空局。
2007年7月17日,TAM航空公司一架空中客车A320的机长在操作时,一个反推器被锁住,无法阻止飞机在Congonhas快速离开降落跑道,飞机撞上建筑物,被撞击和大火摧毁,随后机上人员和地面人员全部死亡。调查将事故归咎于飞行员未能意识到锁定反转器的发动机推力杆处于怠速以上,这在设计上阻止了地面扰流板的部署和预先选定的自动制动的激活。
2009年3月12日,一架西科斯基S-92A机组从纽芬兰的圣约翰岛向近海航行,在主齿轮箱完全失去油压后宣布紧急情况并开始返航,但在试图迫降时失去控制。调查发现,在两个主齿轮箱固定螺栓被剪断后,所有的油都丢失了。有人指出,模棱两可导致机组人员误诊了事故原因,而开沟处理不当。紧急漂浮系统能力之外的海况以及个人辅助呼吸系统在冷水中的有限用途被确定为安全问题。
2012年5月10日,一架欧洲直升机EC225 LP从阿伯丁飞往海上平台时,机组人员收到主齿轮箱(MGB)润滑系统故障的信号。在选择紧急润滑系统后不久,该系统也显示出故障,机组人员根据QRH演习的要求“立即着陆”,成功地进行了可控开沟。正在进行的调查发现,MGB出现了机械故障,但与指示相反,紧急润滑系统一直在正常工作。
破坏公差
2013年7月12日,一架无人和无动力的波音787-8飞机在当天早些时候抵达伦敦希思罗机场后,远程停在那里起火。一项调查发现,火灾的源头是紧急定位发射机(ELT)内锂金属电池的失控热失控。调查结果提出了15项安全建议,其中除一项外全部提交给联邦航空局。
2013年1月7日,日本航空公司一架波音787-8飞机从东京成田机场起飞,抵达波士顿后,乘客和机组人员几乎立即离开飞机,电池起火。飞机的主要结构完好无损。调查发现,APU锂离子电池的一个电池单元内部短路,导致电池不受控制的热失控,导致烟雾和火灾释放。故障的起源是由于系统设计缺陷和型号认证过程未能检测到这一点。
2011年9月26日,美国联合航空公司一架由芝加哥飞往丹佛的波音757-200客机在正常能见度下降落在目的地35R跑道时,在减速时发生左引擎鸟击。受影响的发动机在飞机离开跑道时熄火,在接到报告称发动机冒烟后被关闭。在拖到指定的航站楼登机口供乘客下机之前,飞机被停了下来,剩余的发动机也关闭了。185名乘客中没有人受伤,但受影响的发动机严重受损,有明显证据表明,发动机的一些碎片撞击了飞机机身。
2013年11月10日,一架飞兆SA227飞机在最后进近时,在大约500英尺的高度突然停止提供任何动力,但仍在继续工作。机组人员没有及时发现发生了什么,以避免飞机失去控制,然后撞击地形,起火并被摧毁。调查发现,发动机部件过早故障是导致发动机故障的原因,并注意到一些飞行员可能认为,该型号飞机的发动机配备的负扭矩感应系统总能探测到动力损失引起的高阻力。
2011年10月24日,瑞安航空(Ryanair)一架波音737-800飞机在夜间遭遇意外强烈风暴后首飞,机组人员发现起飞后需要对方向舵进行大量修剪才能继续飞行。在顺利返回陆地后,发现了之前未被发现的舵总成损坏,这归因于风暴的影响。调查发现,当时要求的飞行前检查无法检测到损坏,并注意到发生的风速远远高于适用的认证要求所预期的风速。
2013年7月2日,大韩航空一架波音777-300飞机在飞越白令海时,一个GE90-115B发动机在飞行中被自动关闭。机组人员在俄罗斯阿纳德尔作了一次平安无事的备降。韩国航空和铁路事故调查委员会(ARAIB)将此次事件的调查职责委托给了美国国家运输安全委员会(NTSB),后者确定故障原因为制造工艺缺陷,可能影响近200台类似发动机。
2013年1月16日,当全日空一架波音787-8在国内航班上爬升到高度320时,一个主电池故障警报信息伴随着飞行甲板上的燃烧气味。立即启动备降,并宣布进入紧急状态。20分钟后飞机在高松着陆,紧急疏散完成。调查发现,热跑道在其中一个电池单元疑似内部短路后损坏了电池,并得出结论,认证低估了这种单个电池单元故障的潜在后果。
2010年7月3日,一架AW139直升机起飞后,在香港维多利亚港上空爬升350英尺时,尾桨脱落。完成了向自动旋转的过渡,随后进行了可控的开沟。所有乘客都获救了,但一些人受了轻伤。失败完全归咎于制造缺陷,但制造商没有采取纠正措施或监管行动,直到第二年在卡塔尔(非致命)和巴西(致命)发生了两起类似事故,调查发布了两项临时安全建议,之后对制造过程进行了全面审查,导致了许多变化。
2006年7月27日,诺斯特姆航空公司的一架庞巴迪CRJ200飞机在夜间由巴塞罗那飞往瑞士巴塞尔的定期客运航班上,起飞约14分钟后,在经过高度235时,左侧引擎突然故障并起火。飞机返航时,有迹象显示发动机的火焰一直持续到着陆前三分钟。飞机一停下来,机长就下令使用右手出口疏散,并在临时停机坪的陪同下迅速采取行动。在疏散过程中,48名乘客没有受伤,唯一受损的是受影响的发动机。
2009年4月1日,邦德直升机公司一架欧洲直升机公司AS332 L2超级美洲狮的机组人员在从米勒海上平台飞往海拔2000英尺的阿伯丁的途中失去了对直升机的控制,当时主旋翼齿轮箱发生了突然的灾难性故障,在不到20秒的时间里,带有主旋翼叶片的轮毂与直升机分离,导致直升机以垂直高速坠入海中。撞击摧毁了直升机,16名乘客全部遇难。调查结果提出了17项安全建议。
增加的贡献
2011年3月5日,芬兰航空一架空客A320在瑞典南部领空巡航时,由于发动机1引气系统失灵,必须紧急下降,导致发动机2引气系统失效。调查发现,发动机2系统由于过热而关闭,并且只有一个引气系统可用的主动和反应性操作程序不足。机组人员注意到在飞行完成期间未能使用APU空气来帮助维持客舱增压。
2018年10月12日,在MEL条件下,一架波音737-400飞机的机组人员在1号发动机发电机失效的情况下,在飞往东米德兰兹的途中,2号电气系统失去了服务,这造成了QRH程序没有解决的情况。飞行完成了,新的和现有的缺陷随后都相对容易地得到了纠正。调查的结论是,相关运营商似乎将运营需求优先于飞机的可服务性问题,并提出了一系列安全建议,旨在改善公司安全文化和监管监督的有效性。
2017年4月29日,一架波音787-9飞机在只有一个主ECS可用的情况下,刚达到巡航高度就开始失去客舱压力。当客舱高度上升到10,000英尺以上时,预防性下降和PAN升级为快速下降和求救。调查发现,在飞机交付使用之前,没有对剩余的ECS系统可能的可靠性进行充分彻底的验证。此外,波音787客机防坠毁记录仪的CVR读数质量也存在问题。
2014年1月5日,一架夜间飞往新加坡的空客A380-800飞机在机舱失压后紧急下降并备降巴库,没有发生进一步事件。调查将压力损失归因于门蒙皮上的疲劳裂纹,这是由于门盖板的设计问题引起的,18个月前更换改进的盖板时没有发现这个问题。还确定了与客舱机组人员使用紧急氧气和将飞机转移到火灾类别低于正常要求的机场有关的安全问题。
2015年6月5日,一架飞往布拉德利的DHC8-200飞机在飞行中发生火灾,起因是挡风玻璃末端。由于电路仍有供电,试图灭火的努力没有成功。然而,大火最终停了下来,只剩下烟雾。飞机着陆后进行了紧急疏散。调查无法确定导致火灾的故障是如何发生的,但注意到类似事件在该机型上不断发生,并向庞巴迪公司提出了五项安全建议,以解决持续的风险。
2007年11月17日,一架波音737-700飞机在Coolangatta高度318的爬升过程中,空调和增压系统失灵,导致所有引气丢失,飞机紧急下降。随后转机飞往布里斯班。调查发现第一个放血供应在起飞时低速失效,但继续起飞却与SOP相反。调查还发现,机组人员在完成起飞后对故障所采取的行动也违反了规定。
1995年6月9日,一架德哈维兰DHC-8-100型飞机在进行日间仪表进近时,与帕默斯顿北机场以东约16公里处的地形相撞。飞机按计划从奥克兰起飞,飞往北帕默斯顿机场的Ansett新西兰703航班。
2008年7月7日,一架由美国中西部航空公司运营的麦道MD81飞机在白天目视飞行条件下刚起飞,增大俯仰最初无法控制。后来,飞机恢复了控制,但需要“高于正常”的俯仰控制压力来控制飞机——在航线转向后,飞机平稳着陆。
2006年9月15日,易捷航空的一架空客A319在MEL提供的条件下,由于一台发动机发电机不工作,相应的电力由辅助动力单元发电机提供,在途中发生了进一步的电气故障,包括所有COM无线电设备断电,随后无法重新启动。使用剩余的飞行仪器和剩余的一个应答器按标准紧急代码选定,飞行按计划完成。事故发生在法国南特附近。
2002年8月28日,美国西航一架空客A320飞机在菲尼克斯机场降落翻滚时,由于左发动机逆推器失灵,机长操纵推力杠杆不当,失去方向控制,导致飞机偏离跑道一侧。飞机遭到严重损坏,但大多数乘客没有受伤。
部件故障
2019年1月3日,一架飞往哈科特港的波音737-500飞机的发动机出现间歇性故障迹象,随后在最后进近时故障。在绕了一圈之后,由于初始反应管理不善,失灵的引擎最终被关闭。在延迟了大约20分钟后,第二次尝试进近因无法稳定而停止。第三次进路随后成功完成。发动机损坏,无法经济修理,调查发现操作员几个月来一直知道两个发动机间歇性故障,但忽略了这一点。
2019年12月15日,一架空客A330-200飞机在起飞后不久返回悉尼,当时宣布液压系统发生重大泄漏。返航很顺利,直到清理跑道后发动机关闭,随后APU用于空调,随后液压雾霾和烟雾逐渐积聚,最终促使紧急疏散。调查发现,从破裂的舵伺服软管泄漏的流体已进入APU进气口。由此导致的疏散被发现有些混乱,这主要归因于客舱机组人员程序和培训不足。
2019年8月5日,一架空客A321机组人员在瓦伦西亚降落跑道上发出等待烟雾警告后,立即宣布紧急求救。紧急疏散已完成,无人员伤亡。在此警告之前,在飞机着陆前4分钟,空调系统产生的“白烟”进入客舱和飞行甲板,促使飞行员戴上氧气面罩。调查发现,白烟是由于右侧发动机轴承及相关液压密封的不对中和破损导致漏油的直接后果。
2019年8月1日,一架空客A320在起飞后尝试收放时,显示齿轮状态异常。不久之后,一架飞机沿着与A320相同的滑行路线发现了飞机的一个部件,并找到了它。在完成相关演练后,这架A320返航并完成着陆,左侧主起落架严重受损,但仍被锁定。跑道腾空,乘客下机。调查发现,该问题的原因是连接左主齿轮扭矩链接的两个部分的销钉的循环疲劳。
2019年11月14日,庞巴迪DHC8-400飞机在起飞后出现滚转控制困难。这些都是可以控制的,但决定采取预防性备降,这是在没有任何重大的滚转控制困难的情况下完成的。调查发现,由于未被发现的磨损,右侧副翼控制电缆失效,而且没有采取安装升级电缆的选择。调查还发现,这架飞机的右副翼有间歇性无响应的历史,并发现平滑所有三个主要飞行控制通道的记录数据的信号噪声滤波器损害了FDR数据价值。
2019年1月21日,据报道,一架Piper PA46-310P在根西岛西北偏北的途中失踪,随后证实在一次不受控制的下降过程中解体。调查发现,飞行员和涉及的飞机都无法用于商业客运飞行,但也发现,尽管失控的直接原因尚未得到证实,但极有可能是排气系统泄漏引起的一氧化碳中毒。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队会议还强调了违反规管规定而以商业客运为目的营运私人航班所涉及的安全问题。
2018年3月25日,一架重达15公斤的ATR 42-500主起落架舱门在夜间下降后不久脱落,但直到飞机抵达奥里亚克后才被发现。调查发现,分离的根本原因是一个松动的紧固螺母,在一次飞行中引发了一系列的二次故障,最终导致门的释放。得出的结论是,该事件突出了与舱门丢失和该机型紧固件使用相关的适航文件和实践中的具体和系统性弱点。
2018年3月6日,一架庞巴迪DHC8-400飞机的飞行甲板和客舱空调通风口检测到烟雾。向空中交通管制中心发出了求救信号,但规定的反应有效地清除了烟雾,着陆时没有必要进行紧急疏散。调查发现,烟雾是由于右侧发动机密封失效导致油泄漏到空调系统造成的。随后,营运商开始实施建议的发动机改装,并采用发动机制造商提供的系统,在空调系统受到污染之前主动检测漏油。
2017年9月29日,一架空客A320的机组人员检测到塑料燃烧的气味,同时观察到黑烟进入右侧舵踏板附近的飞行甲板。适当的响应程序的完成减少了烟雾,并宣布了紧急求救信号,备降雅典,没有进一步的事件发生。烟雾的来源是静态逆变器的故障,这是之前已被通知为故障的一批产品中的一部分,但飞机运营商的维修组织尚未确定,该组织已修改了相关程序。
2019年4月13日,一名经验丰富的塞斯纳525飞行员在从伯恩茅斯起飞后不久几乎失去控制,原因是最近安装的性能增强系统出现故障。在经历了一次潜在危险的颠簸和恢复失控的六分钟飞行后,飞机成功返航。调查发现,虽然飞行员不知道支持修改的补充程序,但这些程序未能充分解决可能的故障情况。此外,在修改批准之前的认证飞行测试没有确定一些可能的故障结果的严重性,并向系统制造商和安全监管机构提出了相应的安全建议。
安装后部件故障
2019年3月1日,一架空客A320左发动机在起飞推力原定于夜间从伦敦斯坦斯特德机场起飞后不久发生了受控故障,尽管没有指示机组人员开始疏散,但他们还是在飞机即将滑行离开跑道之前撤离了,机长只在看到乘客时才意识到飞机外面。调查发现,客舱机组的高级成员在被这种情况“不知所措”并认为她的团队成员“吓坏了”后,下令疏散。
2010年1月16日,伊朗航空公司一架空客A300-600飞机在斯德哥尔摩起飞时,左侧引擎低速故障,偏离跑道左侧。方向控制困难的部分原因是缺乏差动制动,但也揭示了低速突然不对称后方向控制的更广泛问题。调查的结论是,型号认证过程中的缺陷导致了方向控制的丧失。调查得出的结论是,发动机故障是由于维修不当造成的碎片损坏引起发动机熄火。
2008年3月25日,亚特兰大航空公司冰岛航空公司的一架波音747-300在达卡降落后减速时,3号发动机附近的燃料泄漏导致了一场无法扑灭的火灾。紧急疏散已经完成,只有少数人受轻伤。燃油泄漏的原因是在大约六个月前的一次C检查中,燃油供油管路耦合错误组装。调查机构对在两个具体方面未能遵守AMM的明确指示表示关注。
2011年7月23日,一架由Jet2.com运营的波音737-300客机从利兹/布拉德福德飞往巴黎CDG,在27R跑道以正常速度稳定进近,在正常能见度下着陆时,主起落架发生剧烈振动。这种振动伴随着横向加速度,使方向控制变得困难,但飞机保持在跑道上,以75节的速度飞行时,振动突然停止。一旦离开跑道,飞机就会停下来,在拖到登机口前关闭引擎。133名乘客中无人受伤。
2011年3月15日,一架ATR 72-200在夜间VMC从爱丁堡飞往巴黎CDG的非收入定位飞行中,机上只有两名飞行员,当飞机在达到高度230的计划巡航高度时开始加速,出现滚转和方向控制困难。向空中交通管制中心打了一个PAN电话,并成功控制了飞行控制故障,返回爱丁堡。
2016年3月27日,一架ATR 42-500刚从埃斯比约起飞,右侧引擎突然熄火。他们决定完成原定的飞往比隆的短途飞行,但在IMC接近比隆的晚上,剩余的发动机出现故障并失去动力。进近完成,飞机降落后撤离。调查发现,左侧发动机因燃油不足而失灵,这可能是由于最近的大修所致,而右侧发动机在多次压缩机失速期间曾喷出火焰,由于在役劣化和热段损坏,右侧发动机很容易受到伤害。
2017年3月8日,一架从伊普斯兰蒂起飞的波音MD83飞机无法旋转,必须从V1上方拒绝起飞。随后的高速超限严重损坏了飞机,但疏散是成功的。调查发现,由于飞机在起飞前停放两天无人使用,而右侧电梯因大风损坏而被锁定在尾边向下的位置。值得注意的是,在控制卡启动电梯移动的飞机上,这种情况在飞行前系统检查或检查中无法检测到。
2017年11月8日,一架正在巡航的阿芙罗RJ85从津巴布韦进入南非领空后,突然两个左侧发动机同时故障。在审查了他们的情况后,决定继续前往约翰内斯堡,没有发生进一步的事件。调查发现,最初的故障是2号(内部)发动机的故障,由于维护错误导致机械故障,但这一故障没有得到控制,2号发动机的涡轮碎片击中了1号发动机FADEC箱,导致该发动机也关闭。
2014年12月4日,一架atr72 -200飞机在苏黎世着陆后不久,由于前轮轻微错位导致两个轮胎被迫离开车轮,导致轮辋直接接触跑道表面,方向控制出现故障。调查发现,造成错位的原因是几个月前不正确地安装了一个组件,随后未能查明错误。之前发现了相同错误的例子,并提出了安全建议,采取行动使所涉及的组件不容易受到错误安装的影响。
2017年10月14日,一架飞往悉尼的波音777-300ER在接到下层甲板货舱火灾警报并同时探测到飞行甲板有燃烧气味后,宣布求救并转向阿德莱德。飞行的其余部分在没有发生进一步事件的情况下完成,并在着陆后进行了预防性快速下机。调查发现,火警风险已因订明的船员对警告作出反应而消除,而发生的燃烧是由造船时误放的织布机电线擦伤所致。
飞行员口头缺陷沟通
2019年7月27日,由于机翼油箱失衡,一架即将离开奥克兰的波音767-300飞机上发布了燃油配置通知。在确定没有燃料泄漏的证据后,他们计划纠正飞行中的不平衡,但后来推迟了这一行动,直到它超过了允许的限制。该故障仅在飞行后口头报告,飞机在没有使用中心油箱的情况下继续运行,维修人员几天都没有意识到故障。不平衡的原因是燃油系统故障,机组人员没有采取相应措施。
一架F27飞机从海峡群岛的泽西机场起飞后不久,就发生了无法控制的发动机故障,发动机舱外部起火。大火被扑灭,飞机平安地降落在泽西岛。
2008年9月13日夜间,在良好的视觉条件下*,俄罗斯航空公司北航运营的一架波音737-500飞机在博尔肖耶萨维诺机场(Perm)的21号跑道上执行不稳定进近,随后导致失去控制并撞击地形。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2004年11月28日,荷兰皇家航空公司一架B737-400飞机从阿姆斯特丹起飞时发生鸟撞事故,导致前轮转向受到影响,飞机在巴塞罗那降落时横向离开跑道。
2009年1月12日,易捷航空一架波音737-700客机在绍森德进行适航功能飞行时,机组人员在计划中的系统测试中失去了对飞机的控制。只有在高度损失超过9000英尺后才能恢复受控飞行,在此期间发生了多次超出AFM飞行包线的情况。随后的调查发现,此类飞行的飞机运营者程序存在系统性缺陷。
1999年12月22日,一架KAL波音747货机在英国斯坦斯特德机场起飞后不久坠毁,原因是ADI故障。
1999年10月25日,一架由Sunjet航空公司(Sunjet Aviation)执飞客运包机的Learjet 35在南达科他州坠毁,原因是机组人员丧失操作能力而导致飞机失去控制。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
/涂层剥落腐蚀疲劳
2019年12月15日,一架空客A330-200飞机在起飞后不久返回悉尼,当时宣布液压系统发生重大泄漏。返航很顺利,直到清理跑道后发动机关闭,随后APU用于空调,随后液压雾霾和烟雾逐渐积聚,最终促使紧急疏散。调查发现,从破裂的舵伺服软管泄漏的流体已进入APU进气口。由此导致的疏散被发现有些混乱,这主要归因于客舱机组人员程序和培训不足。
2019年8月5日,一架空客A321机组人员在瓦伦西亚降落跑道上发出等待烟雾警告后,立即宣布紧急求救。紧急疏散已完成,无人员伤亡。在此警告之前,在飞机着陆前4分钟,空调系统产生的“白烟”进入客舱和飞行甲板,促使飞行员戴上氧气面罩。调查发现,白烟是由于右侧发动机轴承及相关液压密封的不对中和破损导致漏油的直接后果。
2019年8月1日,一架空客A320在起飞后尝试收放时,显示齿轮状态异常。不久之后,一架飞机沿着与A320相同的滑行路线发现了飞机的一个部件,并找到了它。在完成相关演练后,这架A320返航并完成着陆,左侧主起落架严重受损,但仍被锁定。跑道腾空,乘客下机。调查发现,该问题的原因是连接左主齿轮扭矩链接的两个部分的销钉的循环疲劳。
2021年2月20日,一架pw4077动力的波音777-200从丹佛起飞后,在爬升12500英尺时,右侧发动机突然出现失控故障。根据规定的非正常程序,相关的火灾没有完全熄灭,在完成返回陆地后,在飞机被拖进让乘客下机之前,大火已完全熄灭。调查已经确定,故障起源于单个风扇叶片,内部疲劳开裂已经开始。所有使用PW4000系列发动机的777客机运营商都无限期停飞。
2020年2月23日,一架庞巴迪挑战者605在下降过程中系统故障后无襟翼着陆,在正常着陆后进行反向推力选择,然后飞机升空,然后启动操纵杆推动,然后进行第二次硬着陆,短暂失去控制。造成机身结构损伤和磨损。调查将襟翼故障归因于在规定的维护检查间隔内的腐蚀,以及降落时短暂的失控,这是机组人员对降落准备不足以及模拟器对飞机操纵的复制与实际情况不相符的综合原因。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2017年12月31日,一架德哈维兰(de Havilland) DHC2水上飞机在起飞后不久在耶路撒冷湾上空低空飞行时,被观察到进入一个陡峭的倾斜转弯,似乎脱离了受控飞行,几乎垂直地撞击了下面的水面。调查得出的结论是,尽管飞行员的熟练度记录堪称典范,但飞机还是熄火了。在没有任何其他合理解释的情况下,调查发现,失控很可能是死后毒理学测试中发现的一氧化碳暴露量增加造成的。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队
2019年11月11日,庞巴迪一架DHC8-300飞机的两台PW100系列发动机中的一台在刹车释放前设置起飞功率时发生灾难性故障。调查发现,动力涡轮轴有两处断裂,一级和二级动力涡轮叶片全部与圆盘分离。轴失效被发现是由腐蚀点引起的疲劳开裂引起的,这可能是飞机长时间在海上低空作业的结果。在定期检查期间,发现这种疲劳裂纹可能会增加而未被发现。
2016年8月27日,一架波音737-700的左侧CFM56-7B发动机突然出现失控故障,碎片在VMC当天爬过彭萨科拉西南偏西约FL 310,穿透机身筒体并导致快速减压。随后紧急下降并备降到彭萨科拉,没有发生进一步事件。调查发现,伴随损害的是一个风扇叶片的低周疲劳开裂,这是由于在发动机认证过程中没有发现的缺陷导致的,这意味着其后果“无法预测”。
2019年3月1日,一架空客A320左发动机在起飞推力原定于夜间从伦敦斯坦斯特德机场起飞后不久发生了受控故障,尽管没有指示机组人员开始疏散,但他们还是在飞机即将滑行离开跑道之前撤离了,机长只在看到乘客时才意识到飞机外面。调查发现,客舱机组的高级成员在被这种情况“不知所措”并认为她的团队成员“吓坏了”后,下令疏散。
2017年9月30日,一架空客A380-800在格陵兰岛上空飞行时,在增加推力以调整巡航水平至FL 370后不久,4号发动机突然发生爆发性故障。在回收了一块关键的喷射碎片后,调查人员能够确定故障是由于制造发动机风扇轮毂时使用的钛合金的特定类型的疲劳故障。这一风险在制造或服役期间未被识别,发动机制造商或发动机认证过程中也未被识别。
交叉连接
2019年10月17日,一架萨博2000在着陆后因刹车困难而冲出了乌纳拉斯加机场跑道,最终停在了海岸线的岩石上。调查将制动不良归咎于大约两年半前维修期间产生的不正确的制动系统接线,但注意到着陆时机组人员意识到当前的顺风部分远远超过了允许的限制,没有理由不使用逆风跑道,并将此归因于计划继续偏差。有人指出,飞机经营人未能将其具体适用的机场资格要求适用于机长。
2018年11月11日,一架巴西航空工业190-100LR飞机在进行维护后非收益定位飞行时,在完全没有任何飞行控制警告的情况下,进入云层后变得极其难以控制。在恢复到直接法则后,部分正常控制被恢复,一旦目视,飞行被引导到最终成功着陆。调查发现,由于副翼系统配置不正确,这架飞机已经结束了大规模维修,并将其主要归咎于相关维修设施的工作流程全面失灵。大面积的机身变形意味着这架飞机的船体损失了。
2012年8月13日,一架伊尔76货机在圣约翰机场以40节的速度冲出11号跑道。调查确定,虽然飞机已经稳定着陆,但由于存在明显的尾风成分,飞机被允许漂浮,直到沿着2590米长的跑道飞行到一半才最终着陆。还发现,反向推力当时没有充分利用,交叉连接的刹车线意味着防滑压力释放系统在反向意义上工作,从而降低了制动效率。
2001年3月21日,德国汉莎航空公司的一架空客A320-200飞机在起飞后不久出现飞行控制故障,导致飞机失去控制并随后撞击地面。2022卡塔尔世界杯澳大利亚队失控的翻滚是由于飞行员的侧杆故障,由另一名飞行员恢复,飞机安全返回法兰克福,没有发生进一步事故。
发动机压缩机清洗
2019年2月28日,一架空客A320从埃克塞特起飞,当时战斗甲板上的烟雾伴随推力对刹车施加压力,导致飞机放弃起飞。当被告知机舱内情况类似时,机长下令紧急疏散。一些乘客在不知道如何离开机翼后,从机翼上的出口重新进入机舱。调查将烟雾归因于维护管理不善导致的发动机压气机清洗不当,并得出结论,对机翼出口使用的指导不充分,应降低没有疏散滑梯的出口1.8米认证高度限制。
2015年10月3日,一架从都柏林起飞的空客A320飞机驾驶舱和客舱的空调系统都产生了烟雾。飞机被宣布为“紧急状态”,两名飞行员都戴上了氧气面罩,以防万一。调查发现,在飞机起飞前进行的例行发动机压力清洗工作没有正确进行,导致一种污染物进入空调系统的引气供应。造成这一错误的原因是操作员的工程师没有接受任何清洗发动机程序的培训。
2012年9月9日,一架DHC8-300从阿布扎比起飞,机组人员在从客舱看到右侧发动机过热后,宣布进入PAN状态,并返回。调查发现,所观察到的发动机故障迹象是由于在飞行前一夜进行压力清洗后,未更换发动机上两组点火器中的一组点火器留下的空腔中有热气流出,左侧发动机也受到同样的影响。该错误的背景被确定为运营商的维护组织功能失调。
2006年7月5日白天,日本航空公司运营的一架波音737-500从福冈机场起飞,是全日空2142航班。08:10,在Kushimoto VORTAC东南约60海里37,000英尺处飞行时,机舱降压警告显示,机舱内的氧气面罩自动展开。飞机紧急下降,于9点09分降落在中部国际机场。
喷射发动机故障碎片
2021年2月20日,一架pw4077动力的波音777-200从丹佛起飞后,在爬升12500英尺时,右侧发动机突然出现失控故障。根据规定的非正常程序,相关的火灾没有完全熄灭,在完成返回陆地后,在飞机被拖进让乘客下机之前,大火已完全熄灭。调查已经确定,故障起源于单个风扇叶片,内部疲劳开裂已经开始。所有使用PW4000系列发动机的777客机运营商都无限期停飞。
2019年11月11日,庞巴迪一架DHC8-300飞机的两台PW100系列发动机中的一台在刹车释放前设置起飞功率时发生灾难性故障。调查发现,动力涡轮轴有两处断裂,一级和二级动力涡轮叶片全部与圆盘分离。轴失效被发现是由腐蚀点引起的疲劳开裂引起的,这可能是飞机长时间在海上低空作业的结果。在定期检查期间,发现这种疲劳裂纹可能会增加而未被发现。
2016年8月27日,一架波音737-700的左侧CFM56-7B发动机突然出现失控故障,碎片在VMC当天爬过彭萨科拉西南偏西约FL 310,穿透机身筒体并导致快速减压。随后紧急下降并备降到彭萨科拉,没有发生进一步事件。调查发现,伴随损害的是一个风扇叶片的低周疲劳开裂,这是由于在发动机认证过程中没有发现的缺陷导致的,这意味着其后果“无法预测”。
2017年9月30日,一架空客A380-800在格陵兰岛上空飞行时,在增加推力以调整巡航水平至FL 370后不久,4号发动机突然发生爆发性故障。在回收了一块关键的喷射碎片后,调查人员能够确定故障是由于制造发动机风扇轮毂时使用的钛合金的特定类型的疲劳故障。这一风险在制造或服役期间未被识别,发动机制造商或发动机认证过程中也未被识别。
2012年5月28日,加拿大航空公司一架ge90动力的波音777-300ER在起飞后初次爬升时右侧发动机突然故障。没有相关发动机起火的迹象,故障的发动机被固定,燃料被丢弃,并返回陆地。调查发现,故障与一个已知的制造缺陷有关,该缺陷正在通过反复的透视检查加以控制,最近的一次检查怀疑没有发现发动机受影响部分的恶化。
2016年6月7日,一架GE90-115B发动机的波音777-300在达卡机场3200米长的14号跑道上进行了高速拒绝起飞,在149KCAS(略低于V1)时宣布右侧发动机故障。机组人员和空中交通管制中心都没有要求检查跑道,在关闭机场进行检查和回收14公斤碎片之前,又发生了12次飞机起降。调查发现,发动机故障是由于部分燃油喷嘴阀被高吸水聚合物(SAP)污染而导致故障,从而导致低压涡轮(LPT)机械损坏。污染物来源尚未确定。
2017年11月8日,一架正在巡航的阿芙罗RJ85从津巴布韦进入南非领空后,突然两个左侧发动机同时故障。在审查了他们的情况后,决定继续前往约翰内斯堡,没有发生进一步的事件。调查发现,最初的故障是2号(内部)发动机的故障,由于维护错误导致机械故障,但这一故障没有得到控制,2号发动机的涡轮碎片击中了1号发动机FADEC箱,导致该发动机也关闭。
2018年4月17日,一架CFM56-7B动力的波音737-700飞机在爬升到高度320左右时,突然发生左引擎故障。随后造成的损失包括机舱窗户破裂,导致迅速减压,一名乘客死亡。转移到费城,随后没有进一步的重大事件发生。一个风扇叶片被发现由于未被发现的疲劳而失效。调查指出,在发动机/机身型号认证期间,没有确定叶片故障的全部后果,也没有在2016年同一运营商的另一架737-700飞机上发生的同一叶片故障事件的调查中完全认识到。
2016年5月27日,一架波音777-300机组人员在从东京起飞时,在第一个发动机故障警告后,很快就发出了同一台发动机的火灾警告,空中交通管制中心建议可见火灾。随着火灾警报持续,飞机停止飞行,紧急疏散命令下达。调查发现,发动机故障和火灾发生时,高压涡轮的第一级圆盘突然失效,原因是未被发现的圆盘制造故障引起的疲劳裂纹。
2015年10月15日,一架波音747-300飞机从德黑兰梅赫拉巴德起飞后,几乎立即出现了一个发动机的明显振动。在没有减少受影响的发动机推力的情况下继续爬升后,3分钟后出现了不可控制的故障。喷射出的碎片导致4号发动机几乎同时失灵,多个液压系统失灵,一个机翼油箱的燃油全部耗尽。调查将振动归因于运营商在没有相关适航指令的情况下继续使用发动机,以及发动机启动后未能继续运行。
派遣无法使用的飞机
2020年2月26日,一架空客A321飞机在当天的首飞中遇到了发动机故障,随后在第三航段也发生了同样的情况,途中的发动机异常影响了两个发动机。在飞行后的维护检查中没有发现故障,尽管发动机启动问题相似,但两台发动机在从盖特威克起飞后都出现了故障。随后求救信号返回。调查发现,事故原因是在之前的计划维护期间,由于添加了大约38倍于正确数量的杀菌剂,导致燃油系统受到污染,并且在故障排除措施不充分的情况下,飞机恢复飞行服务。
2013年4月13日,法航一架空客A330-200在加拉加斯着陆时(2.74 G)硬着陆,尽管飞机在500英尺以下不稳定,但飞机指挥官仍继续飞行,信号弹开始激活EGPWS“下沉速率”。经过表面检查,维修人员确定不需要采取任何行动,并让飞机继续维修。起飞后,无法收回起落架,飞机返航。之前的降落造成机身和起落架都有相当大的损坏,这使得飞机不适合飞行。
2001年2月27日,洛根航空公司的一架SD3-60从爱丁堡起飞后不久就失去了两个引擎的所有动力。在波涛汹涌的海面上,飞机试图在弗斯或福斯海峡上迫降,结果飞机解体并沉没,两名飞行员都没有生还。动力损失的原因是在爬升到2200英尺时,发动机防结冰系统被选中时,先前累积的冻结沉积物释放到发动机核心。这些冰冻沉积物被认为是飞机在未安装发动机进气坯的情况下在飞行前停放时积累的。
2018年10月12日,在MEL条件下,一架波音737-400飞机的机组人员在1号发动机发电机失效的情况下,在飞往东米德兰兹的途中,2号电气系统失去了服务,这造成了QRH程序没有解决的情况。飞行完成了,新的和现有的缺陷随后都相对容易地得到了纠正。调查的结论是,相关运营商似乎将运营需求优先于飞机的可服务性问题,并提出了一系列安全建议,旨在改善公司安全文化和监管监督的有效性。
2018年11月11日,一架巴西航空工业190-100LR飞机在进行维护后非收益定位飞行时,在完全没有任何飞行控制警告的情况下,进入云层后变得极其难以控制。在恢复到直接法则后,部分正常控制被恢复,一旦目视,飞行被引导到最终成功着陆。调查发现,由于副翼系统配置不正确,这架飞机已经结束了大规模维修,并将其主要归咎于相关维修设施的工作流程全面失灵。大面积的机身变形意味着这架飞机的船体损失了。
2016年7月16日,一架空客A321在富埃特文图拉机场进行飞行员线训练时不稳定进近,但飞机并未停止飞行,而是在一次非常艰难的跑道接触之前接管控制并开始复飞。随后的着陆是成功的,但在下一次飞行前,主起落架的严重损坏没有得到纠正。调查发现,该次硬着陆的记录超过3.3g,而由于机长及营运商的维修人员未能认识到硬着陆的严重性,回程飞行是“有风险及不安全的”。
2016年4月6日,一架BAe ATP在着陆后不久部分离开了跑道一侧,在155米后重新回到跑道上,完成了着陆滚动。它受到了损坏,不适合继续飞行,但直到五次飞行后才发现这一点。调查将这次飞行归因于飞行员对意外的beta范围功率缺乏反应,以及飞机的继续飞行,机长未能确保正确的事件记录、准确的操作员通知或飞行后飞机的工程检查。发现运营商在安全管理和文化方面存在系统性不足。
2010年11月27日,一架伊尔-76型飞机从卡拉奇起飞后不久,在发动机出现不受控制的故障附近,机翼受到附带损害,导致机翼燃油着火。从最高600英尺的高度下降,伴随着右岸的稳步增加。起飞不到一分钟就发生了地面撞击,冲击力和大火摧毁了飞机。调查得出的结论是,发动机故障是由于低压压气机的部件疲劳造成的,机组人员不可能保持控制。
2014年2月20日,一架ATR 72-600机组人员在下降到悉尼时使用VS模式时,对预期的空速调整反应不当,飞行员的控制输入相反,导致电梯断开。这名高级乘务员受了重伤。在恢复控制后,飞行结束,没有发生进一步的事件。飞行后检查没有发现飞机的损坏超过了稳定装置的极限和极限载荷,飞机继续服役了5天,直到它停飞更换水平和垂直稳定装置。
维护FOD
2021年9月22日,一架波音787-9在抵达目的地洛杉矶时被发现,该飞机从墨尔本起飞,完成了14个半小时的飞行,所有四个风扇罩静态端口都被胶带封住了。机组人员未观察到任何不良后果。调查将这一疏忽归咎于飞行前维护和操作程序不足,并发现未能识别胶带导致飞机起飞,两台发动机的发动机电子控制系统的冗余减少。
2020年10月23日,一架从布里斯班起飞的空客A320飞机由于速度增加而难以保持在中线上,低速起飞被拒绝。它仍然在跑道上,然后看到了显示右侧发动机故障的信息。调查发现,由于例行维护期间无意中留在发动机内的螺丝刀尖端造成的损坏,一个发动机在施加推力时出现了大幅波动,而飞行员在拒绝飞行期间试图保持方向控制时使用了方向舵,尽管已知在低速时方向舵在这方面无效。
2016年12月7日,一架ATR 42-500的机组人员在巡航中左发动机关闭后出现适航相关并发症,随后失去了控制,随后发生了高速地形撞击。调查的结论是,左发动机和螺旋桨控制机构已有三个故障导致动力丧失,不得不关闭,但这些故障造成的左侧阻力比发动机关闭通常造成的阻力大得多,并使保持控制越来越困难。从第一次失控中恢复过来,接着是另一次没有恢复2022卡塔尔世界杯澳大利亚队过来。
2017年10月27日,一架空客A320飞机在空中交通管制中心的建议下返回奥克兰,该飞机的右侧发动机可能受到了在发动机启动时摄入残友的影响。残友是该航空公司地面服务承包商的一名员工作为飞机装载主管留在右侧发动机内的一个夹板和纸。随后的检查发现整个发动机都有纸,发动机风扇叶片和风扇壳衬垫有轻微损坏。监督飞机起飞的调度员说,她在引擎里看到了剪贴板,但她认为它会在起飞前被找回。
2017年2月11日,一架塞斯纳402在维珍戈尔达机场降落时未能在跑道上停车,严重受损。调查指出,所需的着陆距离非常接近可用的着陆距离,没有安全裕度,因此虽然着陆是正常的,但当刹车无法正常发挥作用时,不可能安全拒绝着陆或在跑道上正常停止。制动液中的碎片被确定为导致制动系统故障的原因。其背景被认为是运营方不充分的维护实践,以及在操作程序和流程中可能存在类似的缺陷。
在飞行中分离失败的部件
2019年8月1日,一架空客A320在起飞后尝试收放时,显示齿轮状态异常。不久之后,一架飞机沿着与A320相同的滑行路线发现了飞机的一个部件,并找到了它。在完成相关演练后,这架A320返航并完成着陆,左侧主起落架严重受损,但仍被锁定。跑道腾空,乘客下机。调查发现,该问题的原因是连接左主齿轮扭矩链接的两个部分的销钉的循环疲劳。
2018年3月25日,一架重达15公斤的ATR 42-500主起落架舱门在夜间下降后不久脱落,但直到飞机抵达奥里亚克后才被发现。调查发现,分离的根本原因是一个松动的紧固螺母,在一次飞行中引发了一系列的二次故障,最终导致门的释放。得出的结论是,该事件突出了与舱门丢失和该机型紧固件使用相关的适航文件和实践中的具体和系统性弱点。
2018年8月14日,一架空客A320从珀斯起飞时,没有完全拆除主起落架地面锁,未固定的部件在滑行和起飞时从飞机上掉落,没有被发现,直到跑道残信报告后才被找回。调查确定了多个造成事故的因素,包括最近对派遣责任的移交监管不足,缺乏充分的地面锁使用程序,没有将锁组件直接连接到每个齿轮腿旗上所需的金属吊索(在其他公司飞机上也发现了这种情况),以及飞行员未能确认所有组件都在飞行甲板上。
2017年3月17日,在飞往悉尼的一架萨博340B飞机上,未经指令的发动机指示后,右侧发动机震动,随后机组人员开始关闭右侧发动机,其螺旋桨组件与发动机分离。随后,该航班被宣布进入禁飞状态,并顺利抵达悉尼。调查发现螺旋桨齿轮箱轴因未被发现的内部疲劳裂纹而断裂。适用的在役井检查程序被发现是不充分的,并已强制加强这些程序。
2017年9月23日,一架从关西起飞的波音777-200飞机在飞越大阪市中心时,一块巨大的机翼到机身整流罩脱落,击中并严重损坏了一辆行驶中的车辆。调查发现,相关小组有足够多的附件支架故障历史,波音公司为新建飞机开发了一种改进的更厚的支架,然后在一份服务函中建议可以作为在役777-200飞机的替代品,但荷航决定不这么做。虽然发现了一些不正确的支架连接螺栓,但这并不被认为是造成这种情况的原因。
2014年12月4日,一架atr72 -200飞机在苏黎世着陆后不久,由于前轮轻微错位导致两个轮胎被迫离开车轮,导致轮辋直接接触跑道表面,方向控制出现故障。调查发现,造成错位的原因是几个月前不正确地安装了一个组件,随后未能查明错误。之前发现了相同错误的例子,并提出了安全建议,采取行动使所涉及的组件不容易受到错误安装的影响。
2015年10月16日,一架A320飞机在起飞过程中和起飞后不久,左发动机未锁上的风扇罩门从飞机上脱落。尽管空中交通管制中心意识到起飞时发动机面板丢失,但留在跑道上的那架飞机在近一个小时后才被发现,由于跑道仍在使用,当它被发现时已经变成了小碎片。调查将未能锁住风罩的原因归结为线路维护,而未能发现这种情况则是维修人员和机组人员检查不当造成的。